El trasplante de médula ósea elimina el VIH en sangre

Los datos de estos dos nuevos paciente, presentados durante Conferencia Internacional sobre el Sida , sugieren que gracias a la eficacia de la terapia antirretroviral, las células que repoblaron el sistema inmune de los pacientes parecen estar protegidas de ser reinfectadas por el virus , «una información muy importante», señaló Daniel Kuritzkes, del Hospital Brigham and Women's de Boston (EE.UU.)

Indetectable

El primer trasplante de médula ósea se realizó hace dos años , mientras que el segundo se hizo hace cuatro. Con el tiempo, las células de los pacientes fueron reemplazadas por las células del donante, y no había rastro del virus. Hoy día, señaló Kuritzkes, ninguno de los dos tienen cifras de VIH detectables en su sangre y el nivel de anticuerpos del VIH, una medida de exposición al VIH, también se ha reducido.

«Esperábamos que el VIH desapareciera del plasma de los pacientes; pero e s sorprendente que no podamos encontrar ningún rastro del VIH en sus células », destacó Timothy Henrich en la presentación de los resultados. «El siguiente paso consistirá en determinar si hay rastro de VIH en sus tejidos».

«Paciente de Berlín»

No obstante los expertos advierten que hay dos diferencias clave entre sus pacientes y Timothy Ray Brown . En el caso del «paciente de Berlín» explicaron, «el donante fue elegido específicamente porque tenía una mutación genética resistente el VIH, mientras que el trasplante de nuestros pacientes se realizó sin ningún tipo de selección de un donante VIH-resistente. En segundo lugar, Brown dejó la terapia antirretroviral después de su trasplante, mientras que estos dos casos siguen en tratamiento».

Curación real o aparente

José Alcamí, Jefe de la Unidad de Inmunología del Sida del Centro Nacional de Microbiología del Instituto de Salud Carlos III.El caso Timothy Ray Brown, el «paciente de Berlín» es muy especial, no solo porque su donante es delta32CCR5, sino porque en el curso de los dos transplantes que ha recibido también fue tratado con altas dosis de quimioterapia y radioterapia intracraneal . Este dato nos ha hecho pensar que el tratamiento antileucémico podía haber jugado un papel en la eliminación del VIH.

El transplante de médula es una terapia que como inmunólogo siempre me ha resultado fascinante . No se trata de un mero transplante de órgano (riñón, corazón, etc.) ya que el transplante de un nuevo sistema inmune representa una nueva adaptación del injerto al nuevo hospedador. Nuestro sistema inmune no sólo reconoce lo extraño, sino también lo propio como propio y lo tolera, es decir no nos rechaza. En muchos transplantes de médula se produce un fenómeno de rechazo del cuerpo del receptor por el sistema inmune injertado que se denomina « enfermedad de injerto contra huésped ». Esta reacción puede ser muy grave y llevar a la muerte, pero curiosamente se ha observado en hematología que un cierto grado de enfermedad de injerto contra huésped es beneficiosa, es decir que lleva a una curación total de la leucemia. Pensamos que en este proceso se produce una reacción de «injerto contra leucemia» que acabaría con las últimas células tumorales escondidas en el cuerpo.

Quimerismo

Otro fenómeno importante es el del quimerismo . A pesar del transplante, persisten células del receptor original. De hecho, uno de los misterios del el «paciente de Berlín» es que ha desarrollado quimerismo y sigue sin tener virus. Esto podría ser debido a que si durante un periodo de tiempo hemos cortado la producción de virus y las células susceptibles, sería suficiente para que el virus se extinguiera al no poder propagarse.

En los dos casos presentados en la Conferencia Internacional sobre el Sida parece que no se detecta virus en sangre, es decir ni en plasma -carga viral- ni en los linfocitos sanguíneos -carga proviral-. Los pacientes están en tratamiento con terapia antirretroviral lo que explicaría la desaparición de la carga viral, pero no  la de la carga proviral; es decir, algo más está pasando. Las posibilidades serían: el virus ha desaparecido de los linfocitos de la sangre pero no de los linfocitos de tejidos;  el virus ha desparecido de todos los linfocitos -sangre y tejidos- pero no de macrófagos tisulares, y el virus ha desparecido de todas las células infectadas incluyendo macrófagos.

Para el paciente hay dos escenarios: curación real , es decir una eliminación del virus completa. El mecanismo principal sería debido al tratamiento antirretroviral durante el transplante, que habría impedido la infección del nuevo injerto y el virus al no poder infectar nuevas células se habría « extinguido ». Sin embargo, probablemente este mecanismo sería insuficiente porque hay muchas células infectadas que albergan el virus latente durante mucho tiempo, por lo que probablemente la quimioterapia y una reacción de «injerto contra huésped» habría destruido las últimas células. El otro escenario es hablar de curación aparente . La eliminación del virus no ha sido completa -quedan todavía células infectadas en algún lugar- y tras la supresión del tratamiento volveríamos a ver un rebote de la viremia y la infección reaparecerá.

Los pasos a seguir serían: realizar biopsias intestinales y determinación ultrasensible de carga viral para detectar virus residual dentro y fuera de las células y suprimir el tratamiento,  que sería la « prueba del nueve ».

Datos positivos

¿Es posible que estos pacientes se hayan curado? En mi opinión, es difícil de afirmar en este momento. El dato más positivo es la desaparición del ADN proviral (virus intracelular) pero esta determinación debe confirmarse con técnicas muy sensibles. Parece raro que si la carga proviral es negativa en plasma sea positiva en intestino, porque los linfocitos recirculan entre ambos compartimentos, pero pueden persistir células tipo macrófago infectadas en cerebro, intestino, riñón... cuyo número es muy bajo pero que son muy resistentes a la quimioterapia. Sólo la supresión del tratamiento responderá a la pregunta .