VPH, infección sexual y mortal

El VPH es además una de las infecciones de transmisión sexual más comunes en la mayor parte de los países . Se transmite por las relaciones sexuales, por lo que los expertos recomiendan siempre tomar precauciones (a mejor protección frente a las enfermedades de transmisión sexual es el preservativo masculino).

Más de 100 subtipos Existen más de 100 tipos virales que se clasifican en tipos de alto y de bajo riesgo oncológico. Según la clasificación de la Agencia Internacional de Investigación del Cáncer (IARC) los subtipos 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 y 66 son los carcinógenos para los humanos -tipos de alto riesgo oncológico- y que otros tipos, incluidos el VPH 6 y el VPH 11, son posibles carcinógenos -tipos de bajo riesgo oncológico-. Aproximadamente el 70% de los casos de cáncer de cuello de útero en el mundo son producidos por los tipos de VHP 16 o 18 . Los genotipos de bajo riesgo, VPH6 y 11 producen un elevado porcentaje de displasias cervicales leves y más del 90% de las verrugas genitales o condilomas.

Generalmente las infecciones por VPH ceden espontáneamente en un plazo máximo de dos años, pero pueden persistir y producir lesiones precancerosas de cuello uterino que si no se tratan pueden evolucionar en 20-30 años a un cáncer cervical. Sin embargo, no hay síntomas específicos de la infección por VPH, salvo en algunos casos que se producen verrugas genitales (según los tipos de virus). Pero también es importante señalar que la mayor parte de las mujeres infectadas nunca desarrollarán cáncer. Las cifras muestran que, en relación con el cáncer de cérvix es muy poco frecuente: se calcula que cada año entre 7 a 10 por cada 100.000 mujeres padecen cáncer de cuello de útero en España. 


En todo caso, una mujer infectada debe ser controlada periódicamente por su especialista en ginecología. Y todas las mujeres que han tenido o tienen actividad sexual deben seguir controles periódicos. Se ha visto que la prevalencia de la infección por VPH está asociada a la edad, y es más elevada en las edades inmediatas al inicio de las relaciones sexuales (entre los 15-25 años de edad).

Vacunación La vacunación, coinciden la mayoría de los expertos, es sin duda una de las mejores vías de prevenir la infección. «Actualmente hay dos vacunas disponibles, ambas muy eficaces (95%), para la prevención de infecciones y lesiones por los tipos de VPH 16 y 18. Una de ellas tiene además los tipos 6 y 11 y protege de las verrugas genitales» explica Xavier Bosch, jefe del servicio de Epidemiología y Registro del Cáncer del Instituto Catalá d'Oncologia (ICO).

Las vacunas a las que se refiere Bosch son Gardasil, una vacuna tetravalente recombinante de Sanofi Pasteur MSD, que incluye los tipos 6,11,16 y 18, y Cervarix, vacuna bivalente recombinante de GlaxoSmithKline (GSK), que incluye los tipos 16 y 18.

Según Javier Cortés, coordinador del Grupo Español de Consenso sobre vacunas Virus del Papiloma Humano, la experiencia de la vacuna del VPH en estos 4 años en España es , en términos generales « satisfactoria, aunque mejorable ». Explica Cortés que se han alcanzado coberturas medias que están sobre el 65%, pero con grandes diferencias entre CC.AA. «Necesitamos -señala- más apoyo público para el proceso. Lo ideal sería alcanzar coberturas medias estables que estuvieran sobre el 70% en la tercera dosis, que son las coberturas alcanzadas por los países que lideran la aplicación pública de la vacuna VPH, especialmente Australia. Además, los niveles de vacunación en mujeres hasta 26 años son muy bajos, alrededor del 15%».

Los criterios de vacunación contra el VPH en España incluyen, según el Comité Asesor de Vacunas de la Asociación Española de Pediatría, a niñas entre los 11 y los 14 años , (dependiendo del calendario vacunal de cada CC.AA.). La pauta completa consta de 3 dosis inyectables, y se finaliza en 6 meses. El uso de la vacunación está admitido su empleo en niñas y mujeres de 9-10 años en adelante. «Por encima de la edad oficial de cada calendario autonómico su adquisición no será gratuita, sino a cargo del ciudadano», asegura el Comité Asesor.

Bosch considera que la vacunación en el sistema público en niñas entre 11 y 14 años «está funcionando bien». La aceptación es buena en la mayor parte de las CC.AA. con buenas coberturas en la mayoría de ellas, reconoce. «En general, las CC.AA. que tienen programas de vacunación escolar consiguen mejores resultados que las que se basan en atención en los centros de salud». Sin embargo Bosch cree que la vacunación esta infrautilizada en las niñas de hasta 18 años y en las mujeres adultas.

Nuevas indicaciones en niños Porque, para este experto, deberían vacunarse «todas las niñas de hasta 18 años». Y, en cuanto a las mujeres adultas, «hasta los 45 años podrían combinar el cribado (el test rutinario de prevención)». Cortés señala que el Grupo Español MultiSocietario que coordina «considera prioritaria la vacunación sistemática de niñas entre los 9 y los 14 años, recomienda la vacunación a mujeres hasta 26 años, independientemente de su actividad sexual, y aconseja la valoración individual de la vacunación a mujeres de más de 26 años y la indicación de vacunación con la vacuna tetravalente de varones entre 9 y 26 años para la prevención de verrugas genitales».
 En este sentido, Bosch apunta además que las nuevas indicaciones «hacen preveer que los niños deberían vacunarse también. Les protegería de la patología que también les afecta (cáncer de pene, cáncer anal, cáncer de la boca y faringe y verrugas genitales) y ayudaría a proteger a las niñas y mujeres que no han sido vacunadas por cualquier razón».

Cortés subraya que estas vacunas son estrictamente profilácticas y preventivas, no terapéuticas. «Las dos vacunas disponibles han documentado protección del 100% frente a las lesiones precursoras del cáncer de cuello de útero . La tetravalente, además, frente a los cánceres de vulva y vagina y las verrugas genitales en hombres y mujeres, y como última novedad datos consistentes de protección frente a cáncer de ano en hombres», indica Cortés. En términos prácticos, comenta Bosch, «significa que la protección frente al cáncer de cérvix oscila entre un 70 y un 75%. De la misma manera la protección frente al precáncer es de un 50-60%. Esto significa que la probabilidad de salir de una visita rutinaria con un susto considerable y, quizás con una indicación de cirugía sobre el cuello de útero, se reduce a la mitad». 


En cuanto a la duración de la protección, los expertos afirman que los datos actuales sugieren que la protección está garantizada para el medio plazo. Ambas vacunas han demostrado generar respuesta anamnésica (memoria inmune), el principal marcador de protección a largo plazo según la Organización Mundial de la Salud (OMS). De cualquier forma, éste es un interrogante que todas las vacunas han compartido al inicio de su aplicación clínica y que únicamente el seguimiento de las cohortes vacunadas contestará, señala Cortés.
 «Por el momento -dice Bosch- los estudios que están en marcha confirman que la protección es completa tras 9 años de seguimiento y los estudios de proyección anticipan que las vacunas serán de larga duración y no harán falta dosis de recuerdo posteriores».


Control de las vacunadas No obstante, a pesar de la eficacia de la vacunación los expertos aseguran que las mujeres vacunadas deben seguir siendo controladas para protegerse del cáncer de cérvix causado por los tipos no vacunales del VPH. Así, Cortés afirma que las estrategias de cribado serán diferentes, «con la determinación de VPH en primera línea y la citología como test de selección de conducta en las mujeres con determinación positiva del VPH, que como mucho representarán un 10% del total». Porque, como recuerda Bosch, una persona vacunada puede desarrollar cáncer de cuello de útero. «Hay otros tipos virales que no están incluidos en las vacunas y que son responsables de un 25-30% de los casos. De ahí que recomendamos mantener una vigilancia (un test de cribado con VPH o con citología) incluso en las mujeres vacunadas».

Por eso, señala Bosch, es recomendable, en mujeres vacunadas, «mantener el seguimiento para proteger de los tipos virales no incluidos en la vacuna. Toda la evidencia científica indica que en estos casos un test de VPH es más efectivo que un test de citología. La citología estaría más indicada en mujeres que tengan un test de VPH positivo para decidir si es un caso para intervenir».

Por último, Bosch destaca que si se sabe que una persona está infectada en este momento porque le hacemos un test de VPH, puede vacunarse sin peligro porque esta a riesgo de reinfectarse con VPH. «Incluso reinfectarse con el mismo tipo». Ahora bien, si ya está infectada, « la vacuna no va a resolver la infección y hay que hacer un seguimiento ginecológico y citológico ».

Coste Los precios de las vacunas están en este momento cambiando mucho. Desde el coste inicial, que era cercano a los 100 euros por dosis, ahora los sistemas públicos en Europa están teniendo precios mucho más asequibles, dice Bosch. Para los países más pobres del mundo, las vacunas están ofreciéndose a menos de 5 dólares la dosis, dice este experto.

Si hablamos del coste de las vacunas hay que hacerlo también del tratamiento del cáncer de cérvix, que depende del país y del estadio en que se encuentre, « pero es ciertamente caro », señala Bosch. Pero lo peor es el sufrimiento de mujeres que tienen una lesión en la pelvis que destruye órganos vitales como el recto la vagina, la vejiga urinaria y las vías urinarias y ocasiona cuadros clínicos de muy difícil tratamiento y de un gran impacto de sufrimiento y emocional . «En España tenemos cerca de mil casos en estas circunstancias», recuerda el experto.

A vueltas con la seguridad

Las vacunas disponibles actualmente han superado las exigencias más altas de seguridad jamás planteadas para una vacuna , un proceso controlado y certificado por la Organización Mundial de la Salud. Las Agencias Reguladoras Internacionales, las Autoridades Sanitarias de cada país donde se aplica la vacuna y la industria farmacéutica han establecido rigurosos procedimientos de farmacovigilancia para el actual momento de aplicación clínica, dice Cortés. Hasta hoy, ningún acontecimiento grave registrado en una persona vacunada ha sido relacionado causalmente con la vacunación, dice este experto. Las tasas de estos acontecimientos son las esperadas para una población de adolescentes sanos. « Las asociaciones anotadas son temporales, no causales », señala Cortés.


Para Bosch, estas vacunas han nacido en una época en que la seguridad de los medicamentos y en particular de las vacunas está estrictamente controlada. «En estos momentos se han distribuido más de 120 millones de dosis y existen varios registros de efectos secundarios con investigaciones asociadas para detectar alguna posible anomalía en la vacunación. Todos los sistemas de vigilancia continúan indicando que las mujeres vacunadas no tienen excesos de ninguna patología más allá de las que aparecen regularmente en la población general por causas que no conocemos».

Como otras vacunas, las del VPH tampoco se han librado de cierta controversia. « Todas las vacunas nuevas -explica Bosch- c ausan un cierto escepticismo al inicio, especialmente para los profesionales que no están especializados en el tema . Actualmente, después de mas de 5 años de introducción, de más de 100 millones de dosis distribuidas y de los resultados espectaculares ya registrados en los países pioneros como Australia, hay pocos médicos que mantengan el escepticismo inicial».

Con la colaboración de Sanofi Pasteur MSD.SPMSD es ajeno a su contenido