Lo mejor de 2011. Tratar para prevenir el VIH

Los hallazgos parecen poner fin a un debate ya muy antiguo sobre si los antirretrovirales podrían proporcionar un doble beneficio -tratamiento individual y prevención colectiva- al reducir las tasa de transmisión. Según este trabajo , publicado en agosto en The New England Journal of Medicine (NEJM), ahora ya está demostrado que los antirretrovirales tienen este doble efecto beneficioso .

Pero el proceso ha sido muy largo. Ya en 1994, señala José Mª Gatell, del Hospital Clinic de Barcelona, se publicó en NEJM el estudio PACTG 076 en el que se demostraba que la monoterapia con zidovudina (el primer fármaco con actividad antirretroviral) era capaz de «reducir de forma significativa la tasa de transmisión materno-fetal del VIH-1». Estudios posteriores demostraron que la tasa de transmisión materno-fetal era prácticamente nula si la carga viral (número de copias del VIH en la sangre) de la madre era muy baja o indetectable.

A partir de este momento, señala este experto, distintos estudios de cohortes demostraron que la transmisión del VIH por vía sexual era «muy difícil, sino imposible, si la carga viral de la persona infectada era indetectable ». Además, añade Gatell, grandes estudios poblacionales también sugirieron que cuanto mayor es la tasa de personas infectadas con «carga viral indetectable como respuesta al tratamiento, menor era la tasa de nuevas infecciones». Pero, reconoce, «hemos tenido que esperar a la publicación del estudio HPTN 052 para disponer de un estudio aleatorio y prospectivo que demostrara que la tasa de transmisión a una pareja serodiscordante era muy inferior -de hecho prácticamente nula- si el miembro de la pareja infectado por el VIH-1 recibía tratamiento antirretroviral».

Parejas serodiscordantes

El estudio HPTN 052, coordinado desde la Universidad de Carolina del Norte en Chapel Hill (EE.UU.) se llevó a cabo en 1.763 parejas heterosexuales de nueve países distintos: Brasil, India, Tailandia, EE.UU. , Botswana, Kenia, Malawi, Sudáfrica y Zimbabwe. En cada pareja había un miembro con VIH. Se trató en la fase de primoinfección a la mitad de los individuos con VIH y se esperó a que la otra mitad de VIH+ tuviera menos de 250 linfocitos CD4 -indicador de daño inmunológico severo que la mayoría de las guías de tratamiento establecen como el momento de inicio del tratamientoantes de ofrecer tratamiento.

Sin embargo, y a tenor de los resultados, se decidió 4 años antes de que el ensayo finalizara , que todos los participantes con VIH del estudio recibieran antirretrovirales de inmediato. Los resultados habían demostrado los importantes efectos del tratamiento temprano en las tasas de transmisión de VIH y se recomendó que los hallazgos del ensayo fueran hechos públicos tan pronto como fuera posible.

El estudio, reconoce Juan Carlos López Bernaldo de Quirós, del Hospital Gregorio Marañón de Madrid, «supone un cambio de estrategia en la lucha contra el VIH». Hasta hace poco, se consideraba el tratamiento antirretroviral muy importante desde un punto de vista clínico para el propio paciente, pero este trabajo viene a dar el «espaldarazo» a una hipótesis que ya se viene apuntando desde hace tiempo y «es el tratamiento antirretroviral, no como herramienta individual para el paciente, si no como una herramienta colectiva para control de la epidemia».

Terapia desde el primer momento

Desde luego, dice Gatell, que los datos anteriores obligarán a «plantearse la necesidad de recomendar el tratamiento antirretroviral a todas las personas infectadas por el VIH -independientemente de su cifra de linfocitos CD4+ y de su carga viral- no tan solo para su propio beneficio, sino también por motivos de salud publica». De hecho, apunta, la reducción del número estimado de nuevas infecciones por el VIH-1 a nivel mundial -según estimaciones del ultimo informe de ONUSIDA - podría deberse, al menos en parte, «a la expansión de la cobertura terapéutica en los países en vías de desarrollo».

El investigador del hospital madrileño comenta que hay algunos modelos matemáticos que predicen que si en la ciudad de San Francisco «recibieran tratamiento» todos los varones homosexuales infectados por VIH, y si una vez al año todos los homosexuales se hicieran «la prueba del VIH» y, si fuera positiva se trataran, en 2020 «el número de nuevas infecciones por VIH en dicha ciudad disminuiría en un 90%».

En Europa occidental, explica, además de los esfuerzos por disminuir la transmisión del VIH, el tratamiento antirretroviral es el «factor que más ha condicionado la estabilización de las nuevas infecciones, o incluso la disminución de las mismas». En este sentido, señala, muy probablemente, durante los próximos años «la guías de tratamiento antirretroviral consideren cada vez más el tratamiento precoz de los pacientes, incluso con cifras elevadas de CD4».

Los expertos españoles consideran que el galardón está más que justificado. «El estudio es también, a mi juicio, la publicación mas importante sobre VIH 2011. El que además sea elegido como evento científico del año en todas las disciplinas de la ciencia lo confirma aun más», asegura Juan Carlos López. Para Gatell, el que este concepto haya sido elegido como el avance científico del año parece plenamente « justificado ».

Dificultades

Sin embargo, como reconocen los editores de Science, «hay enormes obstáculos cuando se trata de aplicar la evidencia de este ensayo clínico a la población. Alrededor de 52% de las personas que necesitan tratamiento de forma inmediata para su propia salud no tiene acceso a los fármacos -eso representa 7.6 millones de personas- ». Pero lo cierto es que para muchos investigadores, estos resultados suponen un « cambio en las reglas del juego », por su eficacia cercana 100% en la reducción de la transmisión del VIH.