El dolor en diez claves

Según los expertos, el dolor es un fenómeno complejo y multifactorial que depende de la interacción de facto­res fisiológicos, psicológicos y socioculturales. Según el diccionario de la Real Academia Española, el dolor es una sensación molesta y aflictiva de una parte del cuerpo por causa interior o exterior. Pero hay una definición de aceptada internacionalmente, dada por la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP)

“Una experiencia sensitiva y emocional desagradable, asociada a una lesión tisular real o potencial”.

Se distinguen dos tipos básicos de dolor, agudo y crónico.

El primero, el agudo, es predominantemente un "síntoma o manifestación de lesión tisular" desencadenado por heridas o enfermedades de la piel, estructuras somáticas profundas o vísceras. También puede deberse a una función anómala de músculos o vísceras sin que haya daño tisular. Esta clase de dolor no suele prolongarse más allá de 15 días y tiene una función adaptativa, de alerta o protección. Está causado por una agresión o daño externo o interno y su intensidad se correlaciona con la intensidad del estímulo desencadenante.

Pero en ocasiones, el dolor carece de "fecha de caducidad" y persiste más allá de tres meses, una vez tratada la causa y puede experimentarse ocasionalmente en ausencia de daño en el tejido. Además su intensidad puede no ser proporcional a la lesión original. En este caso se habla de dolor crónico y se considera como una enfermedad en si mismo. Con frecuencia es de difícil tratamiento; puede causar problemas importantes al paciente; y tiene repercusiones negativas sobre su calidad de vida.

Las causas del dolor crónico pueden ser muy variadas. Aproximadamente un tercio del dolor crónico tiene un origen oncológico, y el resto se debe a otros motivos, como lumbalgias, cefaleas, osteoartrósis o enfermedad vascular periférica, producida por la falta de riego sanguíneo en las piernas.

El dolor que está causado por la presencia de un estímulo doloroso sobre los nociceptores, o receptores del dolor, se denomina dolor nociceptivo. El dolor nociceptivo en su forma aguda tiene una importante función biológica (o evolutiva), ya que advierte al organismo de un daño inminente y le informa de un daño o lesión en un tejido.

Pero hay otro dolor mucho más complejo y difícil de tratar: el neuropático. Está causado por un daño en las fibras nerviosas. Se diferencia del dolor nociceptivo porque no tiene una localización precisa, no cede con el reposo y tampoco se alivia con los tratamientos convencionales. A veces puede producirse después de un traumatismo aparentemente sin importancia. La neuropatía diabética, el dolor en el miembro fantasma o la neuralgia post-herpética son ejemplos de dolor neuropático

Hay un lugar en el cerebro de donde surgen los ¡ay! Y Ahí es precisamente donde nos duele. Es un lugar recóndito, denominado ínsula, un nombre que según el diccionario de la RAE, hace referencia a “un lugar pequeño o gobierno de poca entidad, a semejanza del encomendado a Sancho en el Quijote”. Sin embargo, a diferencia de la ínsula Barataria de Cervantes, esta del cerebro cada vez atrae más atención de los investigadores.

Descrita por primera vez en 1796 por el anatomista, fisiólogo y psiquiatra danés Johann Christian Reil, no es visible sobre la superficie de los hemisferios cerebrales, y tal vez por eso durante mucho tiempo no se le dio importancia. Y, sin embargo, parece ser nada menos que el lugar donde se integran mente y cuerpo y, posiblemente, desde donde surge la consciencia, según el neurocientífico Antonio Damasio , premio Príncipe de Asturias de Investigación.

Y por si esto fuera poco, se encarga también de hacernos conscientes del dolor y de calibrarlo. De esto se ocupa una porción concreta de la ínsula, laposterior dorsal, que al parecer está directamente relacionada con la intensidad del dolor, según un estudio de imagen cerebral con 17 personas publicado hace poco en la revista Nature Neuroscience .

Esta especie de “radiografía del dolor”, que parece correlacionar tan bien con su intensidad, podrían ayudar a detectarlo y convertirlo en algo más “tangible” en personas con habilidades de comunicación limitadas, como en estado de coma, niños pequeños y pacientes con demencia. “Hemos identificado probablemente la zona del cerebro que lanza la señal de ” me duele “, la que produce la experiencia del dolor“, explica Irene Tracey, de la Universidad de Oxford, cuyo equipo hizo el descubrimiento. ( leer más )

Entre un 20 y un 25% de las personas tienen dolor crónico. Y una gran mayoría de los pacientes con dolor crónico son mujeres. Sin embargo no está claro si esa “desigualdad” de género se debe a una diferencia en la sensibilidad al dolor entre hombres y mujeres y se requieren más estudios para averiguarlo, según un trabajo publicado en 2012 en Nature Review Neuroscience.

Lo que está claro es que un gran número de las patologías asociadas al dolor crónico son exclusivamente femeninas, como endometriosis, vulvodinia y dolor menstrual. Y de las que afectan a ambos sexos, muchas de ellas ocurren con mayor frecuencia en las mujeres, como síndrome de fatiga crónica, fibromialgia, cistitis intersticial o dolor temporomadibular. Además las patologías dolorosas más prevalentes, como dolor de cabeza, migraña, dolor lumbar, de cuello o rodilla son también predominantemente femeninas.

Para explicar esas diferencias se han planteado varias hipótesis, aun por confirmar, como diferente umbral de percepción del dolor entre hombres y mujeres, cuestiones hormonales, o incluso cuestiones culturales, que llevaría a las mujeres a consultar más por su dolor y a expresarlo.

A pesar de ello, en la mayoría de los modelos clínicos para estudiar el dolor se utilizan roedores de sexo masculino.

El tratamiento del dolor se remonta a mediados de siglo pasado, cuando John Bonica, un anestesista de Seattle, asistió conmovido al doloroso parto de su esposa. A partir de ese momento dedicó todos sus esfuerzos a paliar el dolor y creó la primera unidad para su tratamiento.

En 1953 publica un libro de 1.500 páginas exclusivamente sobre tratamiento del dolor, "The Management of Pain", que aun hoy es un referente mundial para los estudiantes de medicina. El impulso del Bonica ha sido fundamental, pues hasta 1960 no existían especialistas en dolor y el personal sanitario no disponía de información específica sobre su tratamiento.

En 1960, como jefe del Servicio de Anestesiología de la Universidad de Washington, en Seattle, Bonica crea la primera clínica que aborda el dolor desde el punto de vista multidisciplinar tal como se hace hoy en la mayoría de las modernas Unidades, en la que ya incluía a un psiquiatra, un cirujano ortopédico y un neurocirujano.

En 1965 tuvo lugar otro acontecimiento importante para el estudio del dolor, que supuso una segunda revolución en su estudio y tratamiento. La revista Science publicaba “La teoría de la compuerta”, un trabajo firmado por Ronald Melzack y Patrick Wall. Justo a punto de cumplirse los 50 años de su publicación, es una de las referencias médicas más utilizadas y citadas. Es básicamente una explicación de cómo la mente desempeña un papel esencial en la percepción del dolor. Y explica por qué disminuye cuando el cerebro está experimentando una sensación de distracción. Es lo que ocurre cuando instintivamente nos frotamos una zona donde acabamos de darnos un golpe.

Y ese efecto se explica porque el tacto y el dolor se transmiten hacia el cerebro por vías nerviosas que compiten entre sí. El tacto viaja por “autopistas”, a gran velocidad, conducido por fibras A-alfa y A-beta, mielinizadas (con una vaina aislante que permite la transmisión rápida de los impulsos nerviosos) y de un gran diámetro. Mientras que el dolor viaja por “carreteras secundarias”, "transportado" por fibras más pequeñas, A-delta y C, de menor diámetro, sin un revestimiento de mielina.

En la médula espinal hay una compuerta para estas señales de tacto y dolor que determina qué señal de las dos llegará al cerebro. Las fibras que conducen el tacto, las más rápidas, cierran la compuerta e impiden que se transmita el estímulo doloroso. Mientras que las fibras que transmiten la sensación del dolor (A-delta y C) abren la compuerta.

La consecuencia de la teoría de Melzack y Wall es que estimulando las fibras A-beta se puede reducir el dolor. Y es precisamente lo que ocurre cuando nos frotamos una zona dolorida, nos dan un palmadita o nos aplican TENS o acupuntura, por ejemplo. En esta teoría se basan también las últimas técnicas para controlar los dolores más díficiles, como los neuromoduladores del dolor . Se trata de implantes que pueden rebajar el dolor, sustituyéndolo por una sensación de hormigueo, en aquellas personas en las que los tratamientos farmacológicos o la administración local de analgésicos no logra paliar lo suficiente sus molestias

Por cierto, Bonica consideró la teoría de sus colegas como una aportación muy importante.

Con todos estos datos y puesto que el dolor es una “experiencia sensitiva”, y además subjetiva, no es de extrañar que en ocasiones esté sometida a ilusiones. Una de esas ilusiones logra convencer al cerebro de que uno de nuestros dedos se quema, cuando en realidad está expuesto a una superficie fría. Este efecto se conoce como “ilusión de la parrilla térmica” y se estudia en las facultades de Medicina. Se genera una sensación paradójica en el dedo corazón que siente un calor muy doloroso cuando en realidad está expuesto a una temperatura fría. Esto se logra sumergiendo los dedos en agua a esas temperaturas, por ejemplo.

Y es que los “caminos de dolor” aun son en cierto modo enigmáticos. Por ejemplo, se sabe que cruzar las manos, por inexplicable que pueda parecer, reduce el dolor. Otro ejemplo ya citado, tocar de forma instintiva una zona golpeada con la mano, reduce la percepción del dolor.

Y ahora un trabajo reciente publicado en Current Biology asegura que cruzar los dedos disminuye el dolor. Colocando el dedo corazón sobre el índice, la ilusión de la parrilla térmica desaparece.

Este tipo de experimentos, aunque puedan parecerlo, no son nada triviales. De hecho ayudan a entender los mecanismos que mantienen el dolor más allá de lo razonable sin una causa que lo justifique y lo hacen crónico. ( leer más )

Ahora resulta más fácil entender por qué ante determinados dolores buscamos una posición en la que parece que duele menos. Pues según esta investigación no es sólo una percepción subjetiva, sino que con el cambio de postura, alteramos el patrón espacial del dolor que llega al cerebro, y logramos que tenga una visión más real de lo que provoca ese dolor y de la importancia e intensidad que debe darle...

En los últimos años las técnicas de neuroimagen han mostrado que la mejoría que induce el placebo es real y no una mera percepción subjetiva. Y es que las expectativas del paciente son capaces de “mitigar el dolor a través de la liberación de endorfinas, que son analgésicos naturales producidos por el organismo, como explicaba a ABC Raúl Ramos de la Fuente Fernández, que fue el primero en demostrar, junto con John Stoessl, que el placebo tiene un efecto evidente y tangible en pacientes con Parkinson, una observación que publicaron en 2001 en la revista “ Science ”.

¿Pero dónde surgen esas expectativas? En el lóbulo prefrontal, el director de orquesta de nuestro cerebro, que nos permite comprender que estamos tomando algo con un posible valor medicinal. Algunas investigaciones lo han demostrado. ¿Y que sucede en patologías como el alzhéimer, donde la conectividad del lóbulo prefrontal con el resto del cerebro se reduce? Esta cuestión se la planteó el neurocientífico Fabrizzio Benedetti, de la Unversidad de Turín. Sus resultados los publicó en la revista “ Pain “.

Fabrizzio estudió qué pasaba en la enfermedad de Alzheimer cuando los pacientes recibían un tratamiento analgésico. Y lo que descubrió fue que no sólo no se producía el efecto placebo, debido a las débiles conexiones del lóbulo frontal con el resto del cerebro, que impedían generar expectativas sobre el resultado. Además, el efecto analgésico de los fármacos era menor en estos pacientes, añadiendo aún una mayor carga a su ya devastadora patología.

“Sorprendentemente, la pérdida de estos mecanismos relacionados con el placebo reduce la eficacia del tratamiento, de tal manera que era necesario un aumento de la dosis para producir una analgesia adecuada.

Estos resultados ponen de relieve el papel activo de la cognición y los lóbulos prefrontales en el resultado terapéutico y también la necesidad de considerar una posible revisión del enfoque terapéutico en los pacientes de Alzheimer, con el fin de compensar la pérdida de los mecanismos de expectativa y de placebo” que aumentan la eficacia del tratamiento, destacaba el investigador. Y finalmente se pregunta si ese menor efecto de los analgésicos, por la incapacidad para generar expectativas, puede generalizarse a otros medicamentos. Y es que el efecto placebo tiene una gran influencia en los resultados de los tratamientos y potencia su eficacia. ( leer más )

Entre los dolores más extraños figura sin duda el del miembro fantasma, que por cierto fascinaba a Ronald Melzack. Como hemos visto, en ocasiones el organismo se equivoca en su percepción del dolor. Es lo que ocurre en el dolor que afecta a personas que han sufrido una amputación en alguno de sus miembros. A pesar de ello, siguen quejándose de molestias en la parte del cuerpo que les falta o refieren sensaciones como picor. Esta experiencia está entre las más difíciles de tratar. Y es relativamente frecuente en personas jóvenes a las que, como consecuencia de un accidente de moto se les tiene que amputar un brazo o una pierna. Esta percepción anómala se encuadra dentro del dolor de origen neuropático.

El Año Global Contra el Dolor Neuropático 2014-2015 , patrocinado por la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP), pretende llamar la atención sobre este tipo de dolor difícil de manejar. Se produce por una lesión o enfermedad que afecta al sistema somatosensorial, que comprende centros de recepción y procesamiento, cuya función es producir modalidades de estímulo tales como el tacto, la temperatura, la propiocepción (posición del cuerpo) y la nocicepción (dolor).

El dolor neuropático se caracteriza por síntomas desagradables, como hormigueo o ardor, entumecimiento, alteración de la sensibilidad y sensaciones que son muy difíciles de describir.

Son causas importantes de este tipo de dolor la “ciática” (radiculopatía lumbar), la neuralgia postherpética (dolor persistente posterior a un episodio de herpes), la neuropatía diabética, la neuropatía relacionada con el VIH y el dolor posquirúrgico crónico. También puede aparecer después de un ictus o de una lesión en la médula espinal, en la esclerosis múltiple o en otras afecciones neurológicas y metabólicas. Otros dolores pueden tener características neuropáticas, incluyendo los que surgen de condiciones "no neuropáticos", como la osteoartritis o el dolor oncológico.

Los analgésicos habituales son relativamente ineficaces. A pesar de la disponibilidad de numerosos fármacos eficaces y de directrices para el tratamiento del dolor neuropático, en muchos casos no se utilizan de manera generalizada y se sigue recibiendo un tratamiento insuficiente o ninguno.