Los siete fallos que pudieron precipitar el contagio de Teresa Romero

En el informe, en el que han participado tanto expertos sanitarios, como juristas especialistas en salud laboral, derecho penal y deontología profesional, se señalan en concreto siete fallos:

1.-Formación del personal sanitario.

El informe señala que los profesionales sanitarios «no han recibido una formación, capacitación, entrenamiento e información acorde a las circunstancias y el trabajo que debían realizar». Algunos enfermeros reconocen en el documento que «entraron a atender a los pacientes infectados después de haber practicado sólo en una ocasión la puesta y retirada del traje de seguridad».

En esta línea, el presidente del Consejo General de Enfermería de España, Máximo González Jurado, recordó que «el riesgo es importante si no hay una preparación suficiente a nivel de todo el Estado español». Pese a que se «han dado pasos importantes» desde la repatriación del primer enfermo por ébola que se atendió en España, Jurado resaltó que la formación del personal sanitario «sigue siendo heterogénea e insuficiente».

2.-Calzas permeables.

El informe denuncia que hasta el día 9 de octubre el personal sanitario del Hospital Carlos III utilizó calzas permeables para atender a los enfermos. El error fue detectado por los profesionales de la unidad de amenaza bacteriológica (NBQ) del Samur. Días después, las piernas del equipo de protección fueron cambiadas por unas no permeables.

3.-Traje de seguridad.

Los técnicos sanitarios que han estado en contacto con los enfermos denuncian en el informe que las gafas de protección ocular que utilizaban se empañaban continuamente, dificultando la visión por lo que tuvieron que ser cambiadas por unas antivaho. Los guantes externos además tenían la misma largura de manquito que los internos, cuando las recomendaciones indican que el guante externo tiene que tener una largura que supere la muñeca y cubra la manga del EPI (traje de seguridad).

El informe también denuncia que durante la retirada del traje, los compañeros que supervisaban la técnica desde el exterior de la esclusa, «solo podían ver de cintura para arriba». Además indican que «no había supervisión por parte de medicina preventiva, en este proceso, tan solo en alguna ocasión se encontraban presentes en la unidad».

4.-Manipulación de los contenedores de residuos.

El documento señala que los contenedores con los residuos de los contagiados eran transportados, una vez que llegaban a su capacidad, «por el propio personal enfermero a la esclusa, por lo que existe contacto directo con los contenedores».

En cuanto a la esclusa , dada sus dimensiones, «cuando el personal se introducía en la misma con el contenedor, el espacio se reducía, por lo que al tirarse los trajes, se producía un riesgo adicional de contagio laboral del agente biológico envasado».

5.-Uso de los antisépticos.

Después de llevar varios días utilizando un antiséptico para la desinfección de las superficies, la unidad de Mediciona Preventiva comunicó «verbalmente» a los enfermeros otra norma distinta, «instándole a que suspendieran de forma inmediata la aplicación de dicho preparado (Big Spray) porque podía generar porosidades en el traje de seguridad, provocando que éste pierda su función aislante».

6.-Manipulación del cadáver.

El informe denuncia que las enfermeras que atendieron los casos de ébola, «no recibieron la formación previa, para el manejo del cadáver ni constan pasos a seguir llegado el caso, en el protocolo vigente. Por lo tanto, ante la inexistencia de procedimientos a este respecto, no sabían cómo proceder en el tratamiento del cadáver y el material».

Según consta en el documento, «dos celadores que estuvieron en el proceso de preparación del cadáver, nunca habían estado en dicha unidad, no habían recibido formación previa en este sentido, ni había tenido oportunidad de ponerse y retirarse el traje anteriormente. Fueron llamados precipitadamente para ayudar en el traslado».

7.-Protocolos que no tienen en cuenta al personal sanitario.

«Han realizado e 95% de las intervenciones que se han realizado a los infectados y sin embargo no han sido consultados para la elaboración de los protocolos ni han participado activamente en el marco de todas las cuestiones que afectan directamente a la seguridad y a la salud en su puesto específico de trabajo con pacientes enfermos con el virus del ébola», se lamentó Jurado. Son personas claves en todo el proceso, insistió el presidente del Consejo General de Enfermería de España.