¿Se puede curar el sida?

La nueva estrategia analiza los últimos logros en la investigación de la cura del VIH, los obstáculos para una cura y las estrategias y prioridades para avanzar en este campo. «Hasta no hace mucho pocas personas consideran la posibilidad de que una cura para la infección por VIH podría ser posible algún día», afirma la premio Nobel Françoise Barré-Sinoussi, presidenta de la IAS. Pero en los últimos años ha habido noticias esperanzadoras : la curación de una persona infectada por el VIH a través de un trasplante de células madre, la identificación de una pequeña cohorte de individuos que son capaces de controlar la infección después del tratamiento o algunos avances en terapia celular, genética y terapia inmune.

La situación actual se puede considerar de esperanzadora, especialmente en los países más desarrollados: los tratamientos actuales pueden controlar el VIH, lo que ha dado lugar a importantes mejoras en la salud y esperanza de vida de las personas con acceso a los medicamentos, aunque las terapias presentan limitaciones: costes económicos, operativos y logísticos asociados a la prestación de una atención para toda la vida de casi 37 millones de personas que viven con el VIH y la complicación de gestionar la adherencia, toxicidad de los medicamentos. Por eso algunos investigadores creen que hay que ir un paso más lejos.

En este nuevo documento se describen los últimos logros y prioridades futuras en la investigación básica, traslacional, clínica y ciencias sociales para curar el sida: entre ellos se hace especial hincapié en el papel futuro de la inmunología en el campo del VIH y se hace un llamamiento a una mayor colaboración con los inmunólogos de otros campos, especialmente en el cáncer, donde la inmunoterapia se ha consolidado . También se subraya la necesidad de identificar herramientas que permitan evaluar mejor los reservorios virales del VIH en los pacientes. Y, en el campo de las ciencias sociales, se habla de la necesidad de desarrollar enfoques que sean apropiados en entornos con recursos limitados.

ABC Salud ha consultado a tres especialistas en este campo para saber si realmente se puede hablar curar el sida.

Cuando hablamos de curación de la infección por VIH en que tener en cuenta dos conceptos, señala Santiago Moreno, del hospital Ramón y Cajal de Madrid : Erradicación del VIH, que consiste en la eliminación completa del VIH del organismo, como se hace con tras otras infecciones y que en su opinión, es poco viable y «no es lo que se persigue». Lo que se persigue, dice, es « la curación funcional, como se hace con el cáncer ». Es decir, explica, «no se aspira a la eliminación del VIH, sino a lograr el control del virus de manera que se pueda retirar el tratamiento antirretroviral sin consecuencias para el paciente. Como en el caso del cáncer, no se podría demostrar que no hay virus, pero el paciente vive sano y sin tratamiento». Es lo que también se llama «remisión», señala Juan Carlos López, del Hospital Gregorio Marañón de Madrid y miembro de SEISIDA . Se trata que «el organismo sea capaz de controlar la replicación del virus en ausencia de tratamiento antirretroviral, pero tiene el riesgo de que sigue existiendo latencia y por lo tanto posibilidad futura de replicación vírica en algún momento de la evolución». Algunos estudios sugieren que se puede obtener este estado, aunque en muy pocos pacientes, «mediante la instauración muy precoz del tratamiento antirretroviral o tras el estímulo inmunogénico con vacunas terapéuticas».

Sin embargo, advierte el inmunólogo José Alcami, Coordinador de la Red de Investigación en SIDA , la erradicación, que representa la eliminación completa del virus del organismo, solo se ha conseguido en el caso de Timothy Brown , el paciente de Berlín, en que no se detecta virus en sangre. « La curación funcional es un objetivo menos ambicioso pero más realista : tratar a los pacientes con fármacos dirigidos a activar o frenar los virus latentes para disminuir los reservorios y conseguir que al quitar el tratamiento el virus no rebote».

Ahora bien, avisa, ello presenta dos paradojas: «Aunque consiguiéramos erradicar todos los virus replicativos del organismo con un tratamiento que no fuera un transplante de médula, probablemente podríamos seguir detectando copias de ADN del VIH que serían defectivas. Esto ilustra uno de los grandes problemas del estudio de la curación». Y si revisamos los casos de curación funcional acaecidos hasta la fecha- los pacientes de Boston o el niño de Missisipi o los pacientes Visconti -, el control de la viremia es transitorio tras eliminar el tratamiento. « Esto nos muestra el carácter de ‘Espada de Damocles’ del VIH . De hecho, en los pacientes de Boston se demuestra que tras el transplante de médula ósea y la suspensión del tratamiento el virus que rebrota viene de una única célula infectada. Una copia viral replicativa es por tanto capaz de regenerar la enfermedad. La reducción del reservorio ha de ser enorme para que el tiempo de “curación funcional” sea significativo».

Entonces, ¿cuál es el mayor problema para alcanzar la curación del VIH? « La latencia viral », responde Juan Carlos López. Durante la latencia del virus, explica este experto, «el virus se integra en nuestro genoma y puede permanecer en forma “durmiente” o latente durante largos periodos de tiempo. Los tratamientos antirretrovirales solo con capaces de actuar contra el virus que está activo, pero no lo hacen contra el virus que está latente o integrado en nuestro genoma».

El informe de « Nature Medicine » analiza los potenciales mecanismos de persistencia del VIH y las incógnitas que subsisten. A pesar de que la carga viral se controla, los reservorios disminuyen poco o nada a lo largo de la infección, señala Alcamí. Y, desafortunadamente, «el mecanismo de esta persistencia es potencialmente múltiple».

En este sentido, ¿qué estrategias se perfilan como las más prometedoras para curar el sida? El informe revisa las distintas posibilidades: ‘shock and kill’, que se trata de reactivar los virus latentes con fármacos anti-latencia que destruyan los reservorios al replicarse y, así el tratamiento antiretroviral permitiría que la infección no se propagase. Según Alcami, «aunque esta estrategia ha sido la más estudiada, tiene el problema de que los fármacos son poco específicos y pueden afectar la activación de múltiples genes». Además, añade, una paradoja de este abordaje es que si el fármaco es poco potente, el virus se reactiva a bajo nivel y no destruye la célula que vuelve al estadio de latencia con lo que el reservorio sigue igual, y si por el contrario el fármaco es muy potente, activa de manera inespecífica el sistema inmune y puede originar una tormenta de citocinas muy tóxica. Por ese motivo los pocos estudios clínicos que se han realizado utilizan fármacos poco potentes o dosis bajas para no producir efectos tóxicos».

Otras estrategias analizadas son: intensificar el tratamiento para controlar la replicación residual pero, aunque parece que esta replicación puede existir, ningún ensayo que incremente el número de fármacos ha demostrado un beneficio clínico; frenar al virus mediante fármacos inmunosupresores o que bloqueen la activación inmunológica para impedir que los virus latentes se reactiven, pero el problema es que a largo plazo pueden ser tóxicas, o potenciar el sistema inmune para que sea capaz de controlar los virus que replican con distintos abordajes: vacunas terapéuticas, inmunomoduladores, potenciadores inmunológicos, interleucinas, etc.

Y ¿qué papel puede desempeñar el trasplante alogénico de células madre en el tratamiento del VIH? Para Juan Carlos López, esta opción podría ser de utilidad, y de hecho lo ha sido en alguna ocasión, si el donante tiene algún mecanismo en sus linfocitos que los haga resistentes a la infección por VIH. « Este sería el ejemplo de Timothy Brown, que recibió un trasplante que tenía la deleción CCR5-Delta 32 que hace que los linfocitos CD4 no puedan ser infectados por VIH . Sin embargo, no hay que olvidar que el trasplante alogénico precisa un tratamiento quimioterápico previo de gran intensidad y que se asocia incluso con cifras elevadas de mortalidad. Este hecho, junto con la baja frecuencia de individuos con la deleción CCR5-Delta 32 hace que, por el momento, este tipo de trasplante sea únicamente una anécdota científica mas que una realidad clínica». Para Alcami, los transplantes de médula no están justificados fuera de un contexto de un cáncer que lo requiera.

Y en cuanto a la terapia génica, los expertos coinciden que se trata de y una alternativa interesante es delecionar los virus integrados. «Este abordaje sería muy importante pero el problema es dirigir los vectores a las células infectadas», apunta Alcami.

Probablemente, apunta Moreno, es posible que la solución al problema venga de la mano de combinación de estrategias. Lo mismo cree Alcamí, que apunta hacia terapias combinadas, fármacos anti-latencia+estimulación inmune, o fármacos inmunosupresores por periodos cortos de tiempo. En este sentido, en España varios grupos integrados en la Red de Investigación en SIDA trabajan en este campo estudiando fármacos anti-latencia, inmunomoduladores o los transplantes con precursores hematopoyéticos resistentes a la infección . «España –añade Alcami- es de los pocos países en que se han realizado ensayos clínicos cuyo objetivo es la disminución de reservorios con fármacos anti-latencia, intensificación de tratamiento, vacunas terapéuticas o transplantes de progenitores».

No cabe duda de que la curación funcional es un desafío de gran magnitud del que todavía se muy lejos y en el que hay muchos elementos que se desconocen. «Este desconocimiento –señala Alcami- nos hace ir a ciegas en las estrategias terapéuticas porque no podemos medir el impacto de nuestros tratamientos». Por eso, concluye que al igual que ocurrió hace años con las vacunas, en el que hubo que parar ensayos empíricos y volver a los laboratorios a « repensar » los mecanismos de protección y a analizar por qué las vacunas fracasaban, es posible que en el campo de la cura funcional tengamos que hacer lo mismo.