La cadena de errores que mató a Ryan

La cadena de errores que mató a Ryan

ABC reconstruye paso a paso las últimas horas del bebé de Dalila en el hospital Gregorio Marañón

F. ÁLVAREZ | MADRID
Actualizado:

El nacimiento de Ryan fue un milagro, una proeza del equipo médico y de la enfermería del Gregorio Marañón, capaz de extraer de su exiguo cuerpo de 28 semanas la fuerte dosis de fármacos que fue necesaria para mantener con vida a la madre en sus últimas horas. Un nacimiento «imposible» que terminó con una muerte «imposible». Nadie se explica aún cómo pudo ser que en uno de los hospitales más punteros de Europa se haya podido cometer el error de inyectar alimento enteral por vía venosa en lugar de por sonda nasogástrica.

Ayer se multiplicaban los rumores sobre lo sucedido. Al runrún de dimisiones en cadenas le sucedía el ruido de demandas millonarias. ABC contactó ayer con fuentes de toda solvencia para reconstruir paso a paso la situación que pudo conducir al «error terrorífico» que mató a Ryan, el bebé de la primera víctima por gripe A en España.

Domingo 12 de julio. 15,00 horas. María (nombre ficticio) se dirige como todos los días al Gregorio Marañón, donde trabaja en hospitalización desde diciembre de 2008, tras un año en el 12 de Octubre en unidades de críticos. Su horario, de tarde, de tres a diez de la noche. Por turno de rotación ese día le tocó la Unidad de Cuidados Intensivos de Neonatología. En su box, otra enfermera. En la UCI de Neonatología todo está previsto para, en principio, solventar las situaciones más imprevistas. En lo que se refiere a la alimentación de los bebés existen tres filtros que deberían garantizar el correcto suministro de los mismos. El primero, un etiquetado especial y con un botón de color rojo, que caracteriza todo lo que se administra por vena. El segundo, la alimentación por vía venosa tiene un horario específico, normalmente una vez al día y siempre a la misma hora. Y tercer filtro, los alimentos por conducto nasogástrico tienen un circuito especial, para evitar la confusión. Por si fuera poco, la UCI dispone de dispensadores electrónicos de última generación que garantizan la correcta dosificación.

21,00 horas. La alarma salta en uno de los box próximos a la incubadora de Ryan, el bebé que hasta entonces evolucionaba de manera favorable, según declaró el propio padre. La otra enfermera acude a ayudar. Era una parada cardiorrespiratoria de otro bebé. Apenas un par de metros que conforman el pasillo que separa ambas estancias. María se queda sola y al pequeño le llega la hora del preparado lácteo. Es aquí donde confluyen las versiones más contradictorias. Las más fiables aseguran que la leche infantil estaba ya lista en la jeringa, por lo que la joven enfermera sólo tuvo que introducirla en la bomba de infusión -reconoce el producto, la concentración y la dosis que tiene que ir recibiendo-. María coloca el preparado en la bomba de infusión equivocada. Eso sí, de un color blanco inconfundible que para numerosas fuentes es lo más llamativo. ¿Cómo inyectar por vena lo que a simple vista parecía leche?

22,00 horas. Cambio de turno. María se va a casa. La enfermera de noche percibe el error. Tratan de subsanar la consecuencias. Seguidamente, el pequeño Ryan sufre un colapso general fruto de recibir en el torrente sanguíneo nutrientes sin las características adecuadas. Se pone en marcha el procedimiento para intentar salvar su vida, que incluye el lavado de sangre.

Lunes 13 de julio. 12,00 horas. Ryan muere. Se retira del servicio cautelarmente a María. Se abre una investigación.