Dolor lumbar crónico

El dolor lumbar puede estar asociado a dolor ciático o presentarse aisladamente. La mayoría de la población presentará o habrá presentado alguna vez en su vida algún episodio de dolor lumbar agudo que ha durado entre unas horas y varios días. El dolor lumbar crónico es la principal causa de absentismo laboral y de los motivos de consulta en los servicios de Traumatología y Cirugía Ortopédica, puesto que puede aparecer tanto en trabajadores manuales como en amas de casa o estudiantes.

Las causas de este síndrome pueden ser muchas y de origen variado. Anatómicamente, el dolor lumbar crónico puede proceder de las estructuras óseas y ligamentosas de la columna vertebral (por desgaste de las articulaciones posteriores o de los discos intervertebrales) o de las vísceras que rodean la columna lumbar (riñones, páncreas). A estas causas podemos añadir otras mucho menos frecuentes como las traumáticas (fracturas vertebrales, espondilolisis), metabólicas (fracturas vertebrales por osteoporosis), tumorales, infecciosas y la aceleración del proceso evolutivo de la degeneración discal tras una intervención quirúrgica por hernia discal.

La causa más frecuente del dolor lumbar crónico es la degeneración de los discos intervertebrales y las articulaciones posteriores . Esto forma parte del proceso normal de involución que aparece en la columna vertebral a partir de los 20 años de edad, como ocurre en otras partes de nuestro organismo, pero si a esto asociamos una musculatura abdominal y lumbar pobre (facilitada por un abdomen prominente y flácido), el sobrepeso (que hace trabajar continuamente a la columna con cargas mayores para las que está «diseñada»), permanecer de pie durante mucho tiempo y posturas continuas forzadas en flexión lumbar, podemos garantizar que tarde o temprano aparecerá el temido dolor lumbar.

El principal síntoma, como dice su nombre, es un dolor persistente en la zona lumbar baja , identificada como la parte posterior de la cintura, que se desencadena cuando se permanece de pie y mejora notablemente en la cama. Este dolor puede aparecer en la zona lumbar baja pero también puede percibirse en la zona inguinal incluso en genitales y, más frecuentemente, en la cara posterior del glúteo, en la cara posterior y lateral del muslo y, menos frecuentemente, en la pantorrilla y cara lateral de la pierna y en el talón. El dolor no suele percibirse como una corriente que baja desde el glúteo hasta el pie si no que aparece como en parches, «a trozos», en la zona lumbar baja, en glúteo y muslo. Puede aparecer dificultad para andar por el dolor en la zona lumbar y por la extremidad inferior.

El dolor lumbar aparece habitualmente a partir de la cuarta década de la vida, aunque puede aparecer a todas las edades. Dependiendo de la causa, las edades son variables. En un adolescente pensaremos en una fractura de la parte posterior de la vértebra (espondilolisis), que aparece con relativa frecuencia (alrededor del 6 por ciento), y en un adulto sano (a partir de los 30 años) lo más frecuente es que se deba a una degeneración de los discos intervertebrales y las articulaciones posteriores.

El diagnóstico del dolor lumbar crónico se realiza a partir de la historia clínica que explica el paciente y de la exploración física que practica el médico en la consulta. Las radiografías simples en proyección AP y Lateral que realizamos son pruebas complementarias y nos permitirán descartar otro tipo de patologías, puesto que los hallazgos que podemos encontrar en ellas (disminución de la altura discal, crecimientos óseos en los márgenes vertebrales, escoliosis, etc..) también se aprecian en pacientes sin ningún tipo de dolor lumbar. La Resonancia Magnética y la TAC o Scanner sirven para confirmar una herniación discal u otra patología específica cuando lo sospechamos por la clínica, pero tienen poca utilidad en el diagnóstico del dolor lumbar crónico típico por la alta frecuencia de hallazgos supuestamente patológicos que aparecen en población asintomática.

El primer escalón del tratamiento se basa en:

La estabilización de la columna lumbar . La podemos alcanzar con medios externos, como la utilización de fajas o corsés y principalmente mediante la tonificación de la musculatura abdominal y espinal a través de ejercicios que no requieran una movilización de la columna lumbar, también llamados isométricos.Medidas de higiene postural : mediante la utlización de sillas y mobiliario ergonómico en el puesto de trabajo, evitar flexionar la columna hacia delante y mantener los pesos pegados al cuerpo.Conseguir un peso adecuado.La utilización de antiinflamatorios tanto no esteroideos como los corticoesteroides, los análgesicos y los relajantes musculares pueden ser útiles en los periodos de reagudización del dolor, pero por un periodo moderado de tiempo, puesto que pueden provocar lesiones en la mucosa gástrica. La aplicación de corrientes, masajes, tracciones y fuentes de calor en rehabilitación pueden mejorar la sintomatología temporalmente, por lo que se indican en fases de más dolor pero la solución del problema radica en la estabilización lumbar.

En el siguiente escalón incluimos las infiltraciones periarticulares de anéstesico local y corticoesteroides, que nos sirven tanto como de diagnóstico de dolor proveniente de las articulaciones posteriores, como de tratamiento de la fase aguda. En caso de mejorar con la infiltración y reaparecer el dolor lumbar, se puede realizar la denervación percutánea del ramo posterior, rizolisis , que puede hacer remitir la sintomatología por un periodo prolongado de tiempo hasta en un 70 por ciento de los casos, mientras estabilizamos la columna lumbar mediante ejercicios isométricos.

El escalón final es la cirugía , en la que estabilizamos la columna lumbar mediante una fijación de las vértebras afectas. Esta fijación se realiza con injerto óseo del propio paciente y se facilita con implantes metálicos como los tornillos pediculares. Otra opción valorable en gente joven es la protesis discal.

Se trata de una enfermedad crónica y los resultados van a depender en gran medida del tono físico que sea capaz de adquirir el paciente . De modo que un paciente que sea capaz de adelgazar o mantener un peso adecuado, tonificar la musculatura y evitar los movimientos forzados de la columna tendrá un pronóstico mejor que aquel que presenta sobrepeso, abdomen prominente y un tono muscular bajo. En caso de tener que llegar a la cirugía de fusión lumbar, ésta aporta buenos resultados con unos índices de fusión mayores del 90 por ciento, con una limitación de la movilidad lumbar escasa y reincorporación a las actividades cotidianas incluso laborales en un alto porcentaje de pacientes.