Sin tabaco, ocho de cada diez casos se podrían evitar

Sabemos que, como la mayoría de los canceres, es una enfermedad genética provocada por la anormal interacción entre genes, sin que se conozca un gen mágico responsable que facilite concentrar una terapia farmacológica neutralizante y eficaz. Los investigadores han descrito amplia gama de alteraciones biomoleculares, sin trascendencia terapéutica suficiente pero de notable importancia en la mejora del conocimiento de la naturaleza de la enfermedad. Es previsible que algunas de las alteraciones genéticas sean constitutivas del individuo, pero a ellas se suman otras múltiples alteraciones, también genéticas, causadas por factores ambientales, entre los que destaca, a gran distancia, el tabaco . Esta distancia, aunque grande, sitúa al feroz cáncer de pulmón como el más débil ante una supuesta, por utópica, simple estrategia preventiva. Sería suficiente con eliminar el tabaco de nuestros hábitos -prevención primaria- para que la incidencia de cáncer de pulmón se redujera de una manera sorprendente: se calcula que ocho de cada diez casos podrían evitarse .

El diagnóstico precoz -prevención secundaria- es otra pretensión más modesta, también algo menos racional, de luchar frente al cáncer de pulmón. Trata de incrementar la corta cuota del 16% de supervivencia a los 5 años del diagnóstico. Puesto que el tratamiento quirúrgico es insustituible para entrar en la cuota y solo son operables el 30% de los enfermos diagnosticados, es preciso aumentar este último porcentaje. El criterio de operabilidad se basa en que el cáncer sea pequeño y no esté extendido a estructuras y órganos vecinos y/o distantes, lo que en patología oncológica se denominan estadio bajo, cuando la enfermedad todavía no ha aflorado síntomas o si están presentes son pocos relevantes. En un planteamiento teórico que, sin ajustarse a la realidad, es útil para comprender el proceso, el tumor crece por proliferación o doblamientos celulares ; una célula se divide en dos, luego suman cuatro y así sucesivamente. Las células solo miden 10 micras de diámetro y los doblamientos, también en teoría, tienen todos la misma duración.

Asintomático

Esta información conceptual permite dos reflexiones trascendentes. La primera es que el periodo asintomático es muy largo, en torno a un año o más; y es escenario de muchos doblamientos, para lograr entre medio y un centímetro de diámetro tumoral, tamaño todavía insuficiente para perturbar el funcionamiento del órgano y ocasionar síntomas. La segunda reflexión se refiere a que periodo tan prolongado ofrece la oportunidad a ensayar tecnologías que permitan descubrir lo que está sucediendo en el territorio broncopulmonar. Distintos grupos de investigación han desplegado complejos ensayos en búsqueda de marcadores biológicos (cambios moleculares) en los distintos fluidos corporales (sangre, orina, saliva, etc.) que permitan advertir que existe un pequeño tumor pulmonar en desarrollo que no da síntomas. Muy esperanzador en este sentido ha sido « The Liverpool Lung Project », estudio muy ambicioso en el que intervinieron prestigiosos hospitales, pero que después de 10 años de intensa búsqueda los resultados han sido infructuosos.

Otra formulación más exitosa ha sido planteada desde la tecnología que explora la imagen interna del cuerpo. Las primeras tentativas de adelantar el diagnóstico con programas de screening o despistaje, mediante la práctica anual de radiografía de tórax y examen citológico de esputos, incluso con la incorporación de la TAC (Tomografía Axial Computarizada) helicoidal de baja dosis, fracasaron. En la encrucijada broncopulmonar los márgenes tumorales son difíciles de definir, se confunden con otros órganos y tejidos y cuando se objetivan casi siempre, superan el centímetro de diámetro. La proliferación o doblamiento celular no es teóricamente más rápida, pero el cáncer experimenta mayor celeridad en el aumento diametral, pues al ser mayor la masa celular un centímetro se convierte en dos y al siguiente doblamiento en cuatro. Es este el periodo sintomático de la enfermedad, en el que el cáncer progresa más rápidamente . Los pacientes ya se presentan con tos, dolor torácico, falta de aliento, cansancio, esputo sanguinolento y a veces hasta con pérdida de peso. Desafortunadamente no suelen ser operables y no se pueden incorporar al 16% de curaciones después de 5 años contados desde el diagnóstico.

Diagnóstico precoz

Pero en materia de diagnóstico precoz no todo es tan negativo pues antes de la corta fase clínica (sintomática) sucede la larga fase preclínica (asintomática). En esta última década se ha retomado la esperanza del diagnóstico precoz en el cáncer de pulmón. El método híbrido de imagen o PET-TAC, que integra en una sola máquina la imagen morfológica y metabólica ofrece sensibilidad y seguridad suficientes para realizar el diagnóstico de pequeños cánceres de pulmón. Es cierto que se trata de una exploración costosa pero se está incorporando al chequeo rutinario en población sana, pero de alto riesgo (grandes fumadores de más de 50 años).

No sería justo mencionar las posibilidades curativas del cáncer de pulmón sin mencionar la quimio y la radioterapia. Ambas complementan a la cirugía, facilitan la curación de los pacientes actuando de forma adicional y a veces haciendo operables tumores que en principio no lo eran. Los modernos aceleradores de partículas ofrecen versatilidad de técnicas y se aproximan, por sí solos, a la efectividad quirúrgica. La quimioterapia ha tomado una orientación distinta; está abandonado el empirismo de los fármacos convencionales para incorporar otras sustancias cuyo efecto radica en el mejor conocimiento de las alteraciones moleculares de la enfermedad. Los nuevos fármacos son mejor tolerados por el paciente, pues carecen de mayor toxicidad. Los tratamientos se pretende que sean personalizados, pero solo son aplicables a un reducido porcentaje de canceres de pulmón con alteraciones moleculares concretas, y hoy por hoy, no se ha conseguido aún el potencial efecto curativo que se percibe en el horizonte.

Hugo Galera Davidson. Presidente de la Real Academia de Medicina de Sevilla