Los fármacos podrán controlar la epidemia en otoño

Las opciones farmacológicas que se manejan observan que el desarrollo de la enfermedad puede dividirse en dos fases: una en la que el virus infecta la boca, la faringe y las fosas nasales y que afecta a los pulmones, y otra en la que la afectación pulmonar es tan grave que el paciente necesita soporte respiratorio. La primera se está tratando con fármacos antivirales que intentan frenar la expansión del virus, mientras que en la segunda se busca combatir una respuesta «exagerada» del sistema inmunitario del paciente.

La mayoría de los medicamentos que se usan son para ganar tiempo, como señala Nuria Izquierdo , investigadora principal del grupo de Inmunidad frente a Patógenos, Señalización y Aplicaciones Terapéuticas de IrsiCaixa. «A día de hoy no podemos recomendar casi nada, pero tenemos la obligación de encontrar algo cuanto antes», señala. En este panorama «desalentador», como lo califica Pere Domingo, del Hospital Santa Creu i Sant Pau de Barcelona, los profesionales sanitarios han «buceado» para encontrar opciones que sirvan para mitigar el impacto del Covid-19. Para este experto, que reconoce que han estado a «horas de que el sistema sanitario se colapsara», es fundamental «tratar a los pacientes desde el primer momento con todo lo que tengamos» porque, subraya, «nuestro objetivo es que no lleguen a la UCI».

De entre los fármacos que ya se usan, porque se consideran seguros, el más prometedor parece el antiviral remdesivir, un inhibidor de la ARN polimerasa, utilizado contra el ébola. En algunos estudios, los pacientes con ID-19 que fueron tratados con este fármaco se recuperaron rápidamente. Un pequeño estudio, publicado en «The New England Journal of Medicine», mostró que el 68% de los enfermos graves mostró una «mejoría clínica».

Tanto Pere Domingo como José Alcamí , investigador del Instituto de Salud Carlos III, consideran que no hay que dar valor a los datos desvelados el viernes en los que se ponía en duda la eficacia de este antiviral. Para Alcamí, «si confirma en los ensayos clínicos en curso lo que sugieren los primeros datos, es posible que antes de verano tengamos un tratamiento eficaz para el virus». El único problema, afinan Izquierdo y Javier de Miguel , neumólogo del Hospital Gregorio Marañón de Madrid, es que se administra vía intravenosa.

También se están empleando fármacos contra la malaria y el lupus, como la cloriquina y la hidroxicloroquina. Esta, explica Vicente Estrada, jefe del Servicio de Enfermedades Infecciosas del Hospital Clínico de Madrid, «parece tener un efecto antiviral y, en estudios in vitro, actúa como antiinflamatorio, lo que aminora la tormenta de citoquinas pulmonar que desencadena la infección viral». Sin embargo, algunos estudios han asociado su uso con problemas de arritmias cardiacas, reconoce este experto. Dentro de la iniciativa Solidarity de la Organización Mundial de la Salud (OMS), que engloba tres grandes ensayos clínicos, también se están probando la combinación de fármacos para el VIH, lopinavir/ritonavir, con interferón beta. «Hemos visto que no es eficaz», reconocen los doctores De Miguel y Domingo, para quien «se debería descartar». Los médicos han constatado que la infección tiene dos fases. En la primera empleamos los antivirales disponibles para evitar que se desencadene la temible «tormenta de citoquinas», asegura Estrada. «El problema es que el virus está mucho tiempo en el organismo y desencadena una respuesta inflamatoria exacerbada», apunta.

Sí hay medicamentos dirigidos a controlar la respuesta inmune y que ayudan a frenar esta respuesta inflamatoria: interferones beta1b y alfa 2b, que modulan la respuesta del sistema inmunitario y se utilizan en patologías como la esclerosis o la hepatitis, o anticuerpos monoclonales, como tocilizumab y sarilumab, empleados para tratar la artritis reumatoide. «Tocilizumab -asegura Estrada- es un inhibidor de la Il-6 muy prometedor ya que detiene la respuesta inmune exacerbada . Hasta ahora se ha usado en fases avanzadas, cuando el paciente está mal, pero se está analizando su papel en fases más precoces».

El grupo de Domingo del Hospital San Pau lidera el ensayo clínico TOCOVID, fase II, aleatorizado, multicéntrico y abierto para analizar el uso de hidroxicloroquina, azitromicina con o sin tocilizumab en fase precoz de la infección. «Los resultados son, de momento, buenos», confirma Domingo.

También se estudia el papel de la ciclosporina A, ya en uso, que podría ayudar a reducir la gravedad del Covid-19 en pacientes hospitalizados. La ciclosporina A es un fármaco inmunomodulador incluido en la Lista de Medicamentos Esenciales de la OMS y está aprobado para su uso en la prevención de rechazo de trasplante. En cualquier caso, apunta Izquierdo: «Tenemos cada vez más claro que las terapias combinadas, antivirales y moduladores del sistema inmune serán la solución más adecuada».

Otra estrategia es el uso de plasma sanguíneo de pacientes convalecientes recuperados, con niveles bajos de una gama de anticuerpos contra el virus o, mejor, pero de desarrollo más lento, anticuerpos monoclonales, aislados y producidos en masa por biotecnología. Esta «inmunización pasiva», señalan en «Frontiers in Microbiology», puede proporcionar inmunidad a corto plazo.

En España, el ensayo «ConPLAS19», liderado por el Hospital Puerta de Hierro de Madrid, evalúa la eficacia del plasma de enfermos que se han recuperado y cuyos organismos han demostrado ser especialmente eficaces para desarrollar anticuerpos con los que erradicar ese patógeno. Son individuos portadores de lo que se denomina plasma hiperinmune.

Otro medicamento es baricitinib, un inhibidor de JAK1/JAK2 aprobado para tratar artritis reumatoide. Este, señala Alcamí, se mueve en las estrategias a corto plazo de «reposicionamiento»; es decir, el uso contra el SARS-CoV-2 de fármacos utilizados en otras enfermedades. Y se incluyen inhibidores de la enzima tirosina quinasa, como el imatinib, usado en ciertos tipos de cáncer . A dos meses, señala el investigador del ISCIII, habrá que añadir nuevos antivirales -gripe o zika- o los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina II (ACE-2). Si el antiviral remdesivir no demuestra ser eficaz, dice, «no habrá un medicamento eficaz, como pronto, hasta después de verano».

Más a largo plazo, se intentan localizar nuevos fármacos, pero es necesario conocer mejor la biología del virus y las dianas celulares contra las que dirigir los medicamentos, asegura Izquierdo. Aquí, reconoce Alcamí, hablamos de a uno o dos años vista, incluso si aceleran los procedimientos de aprobación. Inhibidores de la polimerasa, de la envuelta, de la entrada... «Todo lo que hemos aprendimos de otras enfermedades en años, con el coronavirus ha sido en meses», asegura.

Iniciativas como la del consorcio formado por IrsiCaixa, el Barcelona Supercomputing Center (BSC) y el Centre de Recerca en Sanitat Animal del Instituto de Investigación y Tecnología Agroalimentarias (IRTA-CReSA), para proporcionar datos que ayuden al diseño inteligente de fármacos in silico relacionados con el SARS-CoV-2, resultarán muy productivas. Se puede, explica Alcamí, cribar cientos de miles de moléculas en apenas un mes y seleccionar los candidatos más prometedores. Es una herramienta muy poderosa, señala, aunque cree que la vacuna llegará antes: «Es posible que en el mes de octubre ya tengamos una vacuna».

No solamente hacen falta medicamentos que ayuden a controlar la infección. Los expertos consultados destacan que son también muy importantes marcadores y factores pronóstico que indiquen qué personas van a progresar peor y poder adelantarnos a la infección. «Los que disponemos ahora -subraya Javier de Miguel- no son suficientes. Debemos tener señales que nos indiquen qué pacientes van a sufrir la tormenta de citoquinas y poder anticiparnos».