Pancreatitis crónica

- La pancreatitis aguda consiste en una inflamación aguda, de inicio repentino, de más o menos intensidad, en la que, tras el episodio, se recupera la forma y la función de la glándula por completo, si el enfermo sobrevive. El mecanismo principal que desencadena la inflamación es, por alguna causa, la alteración en los mecanismos de control de la secreción de enzimas, produciéndose una secreción «hacia adentro» de la propia glándula en vez de hacia el duodeno, originándose una verdadera autodigestión del páncreas y en ocasiones de órganos vecinos.

- La pancreatitis crónica es, sin embargo, un proceso de larga evolución que consiste en una alteración de la estructura de la glándula debida básicamente a fibrosis (inadecuada cicatrización), que es progresivo en el tiempo y que termina por desestructurar toda la glándula, llegando, al final, a alterarse todas las funciones de este órgano. Generalmente, no se reconoce un evento preciso en el que comience la lesión y, en el momento del diagnostico, la lesión ya esta establecida.

En algunas ocasiones esta distinción entre pancreatitis aguda y crónica no está tan clara, encontrando enfermos que presentan episodios semejantes a pancreatitis agudas cuando de fondo están diagnosticados de pancreatitis crónica y enfermos que presentan un episodio inicial semejante a una pancreatitis aguda que termina evolucionando de forma crónica.

Las causas de pancreatitis aguda son múltiples, pero en general más del 80 por ciento se pueden atribuir a tres causas principales. Más de la mitad de los casos se deben a la salida de piedras a través de la vía biliar, que desemboca junto con el páncreas en la papila duodenal. Estas piedras suelen proceder de la vesícula biliar o del conducto de la bilis. La segunda causa en importancia, en torno a una cuarta parte de los casos, es el consumo excesivo de alcohol. El tercer grupo, las pancreatitis de origen no filiado, engloba a aquellos casos para los que no se demostró ninguna de las causas conocidas. Otras causas, que en conjunto representan menos del 10 por ciento, son tener excesivos niveles de grasa en la sangre (hiperlipemia), exploraciones endoscópicas de la vía biliar y pancreática, postoperatorios de cirugías importantes, alteraciones estructurales de la región pancreática y duodenal bien congénitas o adquiridas, alteraciones en la función de la glándula paratiroides, traumatismos abdominales, fármacos, infecciones y otras mucho más raras.

La causa sin duda más frecuente de pancreatitis crónica es el abuso crónico de bebidas alcohólicas. El alcohol puede desencadenar pancreatitis en algunos pacientes incluso a dosis leves o moderadas dependiendo de la predisposición genética, hábito nutricional y otros factores. Otras causas no tan claras son algunos factores nutricionales y genéticos predisponentes. Entre las causas dietéticas destacan las dietas muy bajas en proteínas y muy bajas o excesivas en grasa.En algunos pacientes ciertas de las causas descritas para la pancreatitis aguda, si inciden de forma crónica o persistente, pueden originar una evolución hacia pancreatitis crónica.

El síntoma primordial que se encuentra presente en más del 95 por ciento de los casos de pancreatitis aguda es el dolor abdominal. Suele tratarse de un dolor mal tolerado, de intensidad moderada o severa, situado en la parte alta o media del abdomen, de disposición en barra, que se transmite como un puñal hacia la espalda, y que invita al paciente a mantener quietud y acurrucamiento. Este dolor suele tener un comienzo preciso y así lo relata el paciente o su familia. Otros síntomas muy frecuentes, presentes hasta en el 80 ó 90 por ciento de los casos, son las náuseas y los vómitos, inicialmente alimenticios y posteriormente acuosos o biliosos. Otros 2 síntomas también comunes, aunque algo menos frecuentes son la febrícula y la distensión abdominal. Aunque estos son los síntomas principales, existe todo un abanico de síntomas que va desde la bajada de la tensión arterial, la insuficiencia respiratoria o renal aguda, la insuficiencia cardiaca, las alteraciones mentales y, si el cuadro es severo, el shock y la muerte. En las pancreatitis leves, de curso más benigno, el síntoma más frecuente es dolor moderado con o sin sensación nauseosa o vómitos. Estos síntomas tienen un comienzo brusco y progresivo y duran desde horas hasta semanas o meses, según la gravedad, el curso que coja la enfermedad y los medios que se pongan para tratarla.

El síntoma principal de la pancreatitis crónica es el dolor crónico, que está presente en más del 80 por ciento de los pacientes. Frecuentemente se trata de un dolor continuo, de intensidad moderada, en la parte alta del abdomen, irradiado hacia la espalda, que empeora tras las comidas o tras beber alcohol y que mejora al flexionar el tronco hacia adelante o al tumbarse boca abajo. El dolor suele ser continuo o en forma de episodios de agudización, sin llegar en algunos casos a desaparecer por completo entre episodio y episodio. A medida que la pancreatitis evoluciona y la glándula pancreática se va deteriorando, el dolor tiende a desaparecer, hecho que puede ocurrir de 5 a 20 años tras el inicio del cuadro. Otros síntomas que puede presentar la enfermedad se relacionan con el deterioro progresivo de la función pancreática y suelen aparecer en momentos en los que la enfermedad está avanzada. Entre ellos puede aparecer diarrea y perdida de peso en relación con una inadecuada digestión de los alimentos y la imposibilidad del organismo para asimilarlos, conduciendo a una desnutrición progresiva. También puede aparecer diabetes por no producirse insulina de forma adecuada.

En España la incidencia de pancreatitis aguda va de 100 a 400 nuevos casos al año por cada 100.000 habitantes. Puede sufrir una pancreatitis aguda cualquier persona previamente sana, pero la regla es que ésta se produzca en personas que padecen alguna de las causas predisponentes. Tener piedras en la vesícula biliar o poseer una bilis formadora de piedras es un factor de riesgo. Dos de cada tres pacientes con pancreatitis producida por piedras son mujeres. La mayor frecuencia se da en edades comprendidas entre los 50 y 70 años.

Como ya hemos comentado antes, otra causa es el consumo de alcohol, que puede producir pancreatitis aguda dependiendo de la cantidad ingerida, de la cronicidad de la ingesta, de los hábitos nutricionales y de otros factores predisponentes del paciente. Como dice el dicho popular «de grandes cenas están las tumbas llenas». Tres de cada cuatro pacientes con pancreatitis aguda por alcohol son varones. La edad de presentación es entre los 30 y los 50 años.

 Las otras causas más raras también hay que tenerlas presentes ante unos síntomas que puedan corresponder con una pancreatitis. Así, algunos fármacos, las cirugías importantes, tener una hiperlipemia, haber sufrido un traumatismo abdominal, haberse realizado una exploración endoscópica de las vías biliares o pancreáticas y las alteraciones en la función de la glándula paratiroides, entre otros, son factores de riesgo.

La pancreatitis crónica se relaciona directamente con algunas causas concretas ya comentadas, existiendo también pancreatitis sin causa demostrable (20 por ciento). El consumo crónico de alcohol durante años en pacientes predispuestos es la causa mas frecuente en nuestro medio, llegando a representar el 70 por ciento de los casos y aparece en edades comprendidas entre los 35 y los 50 años.

Otras causas más raras en nuestro medio son la llamada pancreatitis tropical que se relaciona con una inadecuada alimentación, las pancreatitis hereditarias debidas a factores genéticos y a tumores del área pancreática entre otras.

El diagnóstico de pancreatitis aguda tiene tres pilares básicos. El más importante es que los síntomas coincidan con los clásicos descritos en el apartado que habla de ellos. A este respecto, la experiencia del médico es fundamental para orientar hacia un diagnóstico certero. El segundo pilar es el aumento en la sangre de algunas enzimas que segrega el páncreas, como la amilasa y la lipasa, que deben estar como mínimo por encima de dos veces su valor normal. El último pilar es demostrar por alguna técnica de imagen (ecografía o escaner) que existen cambios en la forma y/o tamaño del páncreas o alteraciones en su vecindad. Este último pilar, aunque es indispensable en la valoración pronóstica, no afirma o descarta la enfermedad, ya que hay casos de pancreatitis aguda en los que el páncreas presenta una apariencia normal al ser estudiado por estas técnicas.

El primer dato que hay que tener en cuenta para sospechar una pancreatitis crónica debe ser una historia clínica sugestiva (ingesta crónica de alcohol, dolor abdominal crónico o episódico, perdida de peso, diarrea, diabetes...). Para un diagnóstico de certeza debe existir por lo menos alguno de los dos datos siguientes: bien una alteración morfológica del páncreas, demostrada mediante estudio endoscópico de la vía pancreática, escaner o ecoendoscopia, y/o deterioro de la función pancreática demostrada mediante pruebas especiales de función pancreática.

El tratamiento de la pancreatitis aguda debe ser siempre en régimen de hospitalización, incluso en una unidad de cuidados intensivos las primeras horas o más si hiciera falta. Dado que el estado del paciente puede ir desde sólo dolor y ligera intolerancia alimentaria hasta un estado catastrófico que conduce a la muerte, el tratamiento debe ser ajustado a cada caso, intentando adelantarse a los acontecimientos que puedan aparecer en la evolución. Los puntos básicos son: un estrecho control del paciente (constantes vitales y analíticas múltiples y seriadas); el tratamiento del dolor con potentes analgésicos, incluidos los opiáceos; mantener una adecuada hidratación y nutrición del paciente por la vena, evitando alimentos por boca; tratamiento específico de las náuseas y los vómitos; bloqueo de la secreción gástrica de ácido con fármacos, antibióticos por vena para evitar infecciones que ensombrecerían la evolución, y en definitiva intentar corregir todas aquellas alteraciones que pongan en peligro la vida del paciente. En los casos de pancreatitis aguda por piedras en la vía biliar, está indicado intentar extraer la piedra, si ésta aún permanece, mediante procedimientos endoscópicos, ya que esto mejora el pronóstico.

La pancreatitis crónica no representa una situación urgente aunque sí importante. El tratamiento está encaminado a mejorar la calidad de vida de los enfermos y a intentar paliar aquellas complicaciones que puedan surgir. El primer objetivo del tratamiento es aliviar o suprimir el dolor mediante medidas que van de menor a mayor intensidad. En algunos casos el dolor mejora o desaparece si se evita el alcohol y se realiza una dieta ligera con comidas frecuentes y poco cuantiosas. En otros casos hacen falta analgésicos suaves, o más fuertes o asociados a tranquilizantes o a opiáceos. En casos rebeldes puede ser necesario el bloqueo de los nervios que conducen el dolor hasta el cerebro mediante técnicas radiológicas o endoscópicas e incluso la cirugía. Debe también intentarse que la función que el páncreas va perdiendo se supla mediante la administración por vía oral de enzimas que él ya no fabrica. Si se desencadena una diabetes, debe tratarse adecuadamente. Otras complicaciones se trataran con tratamientos específicos para ellas.

El pronóstico de la pancreatitis aguda es muy variable, ya que la evolución puede ir de muy benigna y sin complicaciones a catastrófica y mortal. La mortalidad global de la enfermedad va del 5 al 20 por ciento. Existen tablas en las que se recogen datos clínicos, analíticos y de imagen (escaner) de cara a intentar predecir la gravedad y la evolución de la enfermedad, aunque ninguna de ellas es del todo satisfactoria, ya que en ocasiones el comportamiento de esta afección resulta un tanto caprichoso.

El pronóstico de la pancreatitis crónica es incierto. Es una enfermedad lenta pero progresiva que, sin embargo, en nuestro medio raramente constituye una causa directa de muerte. Los pacientes que la padecen tienen una esperanza de vida por debajo de la población general y suelen morir por los efectos del alcohol, de cáncer de páncreas o cáncer asociado a cirrosis hepática y de complicaciones propias de la pancreatitis o tras posibles cirugías. Cuando la causa es el alcohol, su abandono, aunque no hace desaparecer la pancreatitis, mejora notablemente sus síntomas y su pronóstico.