Aneurismas de aorta

Las principales patología que con mayor frecuencia afectan a la aorta son los aneurismas y las disecciones.

Los aneurismas son dilataciones de una zona de la pared de la aorta que se encuentra debilitada. Los aneurismas que involucran la aorta ascendente, el arco aórtico y la aorta torácia descendente, son llamados "aneurismas torácicos". Estos aneurismas son pasibles de ruptura una vez que alcanzan un determinado diámetro. La ruptura de un aneurisma de aorta torácica es una emergencia quirúrgica con una elevada mortalidad, incluso antes de que el paciente llegue al hospital. La cirugía de urgencia en un aneurisma aórtico roto, conlleva un elevado riesgo de entre el 25 al 50%, comparado con menos de 8% en cirugía electiva.

Degeneración quística de la media La causa más frecuente de los aneurismas de aorta ascendente es una patología conocida como degeneración quística de la media idiopática. En esta afección las células de musculo liso de la capa media desaparecen dejando espacios "quisticos" que son llenados con material mucoide. De esta manera la pared de la aorta se debilita posibilitando la formación de aneurismas fusiformes. Estos pacientes se encuentran generalmente entre los 40 y 50 años de edad. La degeneración quística de la media también puede ser la causa de aneurismas del arco y aorta torácica descendente. Finalmente en ciertos casos esta afección compromete toda la aorta, en cuyo caso los pacientes desarrollan el así llamado síndrome de "mega-aorta" con dilataciones de la aorta torácica y abdominal.

Ateroesclerosis La ateresclerosis es un endurecimiento de la pared arterial. El tabaco, la hipertensión, el colesterol alto son las causas principales la ateroesclerosis. El compromiso de la pared de la aorta por la ateroesclerosis puede ser el origen de la formación de aneurismas.

Alteraciones del tejido conectivo Existen distintos desordenes genéticos que conllevan una alteración de las  fibras elásticas (colágeno) que componen la pared de la aorta. El mas frecuente de estos desordenes es el síndrome de Marfán. En esta enfermedad el tejido conectivo de todo el organismo se ve afectado por una fabricación anormal de una proteína llamada fibrilina, que es esencial para la formación de fibras elásticas. La mayoría de los pacientes con síndorme de Marfan desarrollan aneurismas de la aorta ascendente acompañados de una insuficiencia valvular áortica. Estos aneurismas son más propensos a romperse con un diámetro menor que en las otras etiologías. Así mismo el riesgo de disección aórtica es más elevado en estos pacientes. Además los pacientes con síndrome de Marfán presentan afectación de la válvula mitral. La alteración del tejido conectivo en el resto del organismo puede resultar en problemas óseos (gran talla) con extremidades largas,  laxitud de articulaciones y afecciones oculares.

Otro síndrome que involucra los grandes vasos es el síndrome de Ehlers-Danlos. Esta enfermedad produce una alteración del colágeno tipo III que involucra distintas alteraciones a nivel de la piel, articulaciones y el sistema cardiovascular. En este último se puede producir una ruptura espontánea de los grandes vasos (aorta abdominal, arco aórtico y sus ramas), llegando la incidencia de aneurisma de la aorta ascendente al 28%.

En ciertas familias, sin que medie ninguna alteración genética, puede haber una tasa más alta de desarrollo de aneurismas aórticos. Si un pariente cercano (padres, hermanos) ha sido diagnosticado de una aneurisma el riesgo de desarrollar un aneurisma torácico es mas elevado para el paciente.

Valvula Aortica Bicuspide La valvula aortica bicuspide es una anomalía congénita en la cual la válvula aórtica presenta 2 velos en lugar de 3, ocurren en aproximadamente en 1 a 2 % de la población. Estos pacientes presentan una tasa de más elevada de desarrollo de aneurismas de aorta ascendente.

Otras causasEn la actualidad, en raras ocasiones, infecciones de la pared vascular (bacterianas, sífilis) pueden resultar en la formación de aneurismas "micóticos".

Existen varios tipos de enfermedades inflamatorias de la pared aórtica, llamadas aortitis. La arteritis de células gigantes es la más común de estas afecciones, la aorta y sus ramas se ven involucradas en aproximadamente el 15% de los casos. La enfermedad de Takayasu, una afección inflamatoria autoinmune con afectación de las grandes arterias, puede resultar en la formación de aneurismas de la aorta ascendente o el arco aórtico. Otras afecciones menos frecuentes incluyen la espondilitis anquilosante, el síndrome de Reiter, la artritis psoriática, la poliarteritis nodosa y la enfermedad de Behçet.

La mayoría de los pacientes son varones mayores de 60 años con factores de riesgo arterosclerótico entre los que el consumo de tabaco adquiere una relevancia especial. Otros factores que predisponen a padecer un aneurisma son: obesidad, hipertensión arterial, diabetes, vida sedentaria e hipercolesterolemia. Se estima que un 2-4 por ciento de varones mayores de 65 años son portadores de un aneurisma de aorta abdominal. Los pacientes con antecedentes familiares de aneurismas tienen un riesgo más elevado que la población normal de tener un aneurisma de aorta.

La mayoría de los aneurismas son asintomáticos, siendo descubiertos en estudios de imágenes (Radiografía de tórax, TAC, IRM, etc.) realizados por otros motivos. Cuando los aneurismas alcanzan un gran tamaño, los síntomas dependerán de su localización.

Los aneurismas de la aorta ascendente pueden generar una insuficiencia de la válvula aórtica (agregar link a insuficiencia aortica), correspondiendo los síntomas a la afectación valvular los cuales pueden incluir: fatiga, falta de aliento, palpitaciones, hinchazón de los tobillos.

Los aneurismas del arco aórtico pueden causar molestias en la espalda o en la parte superior del tórax. Sin embargo en aneurismas de gran tamaño pueden comprimir estructuras adyacentes causando dificultades para tragar o alteraciones en la voz (ronquera).

Los aneurismas aórticos descendentes son en la mayor parte de los casos asintomáticos, sin embargo pueden causar en algunos casos dolor de espalda. En contraste los aneurismas abdominales y toracoabdominales pueden presentar una sensación pulsatil en el abdomen superior. Así mismo pueden presentar dolor lumbar con el aumento de tamaño.

Mientras que los síntomas de los aneurismas estables, son vagos y  poco específicos, la ruptura o disección de los mismos produce una sintomatología característica. Una sensación repentina de desgarro en el pecho acompañado de un dolor muy intenso en la espalda localizado entre los dos omóplatos (paletillas), son los síntomas típicos de una disección o ruptura de un aneurisma. Los mareos, la dificultad al habla y al caminar pueden acompañar estos síntomas agudos. Todas las personas con estos síntomas y en especial los pacientes con diagnóstico conocido de una aneurisma deben llamar a su médico y consultar al servicio de emergencia más próximo inmediatamente.

La palpación abdominal permite el diagnóstico en algunos casos pero es la ecografía abdominal el procedimiento diagnóstico de elección para la detección del aneurisma de aorta abdominal. Al tratarse de lesiones asintomáticas lo habitual es que se detecten durante una exploración clínica o radiológica realizada por otro motivo. Si se plantea una actitud quirúrgica, el estudio deberá completarse con la realización de un TAC abdominal o una Resonancia Magnética Nuclear y, en algunas ocasiones, puede ser necesaria también una arteriografía.

Actualmente no existe ningún tratamiento médico eficaz y la única solución es la quirúrgica. El criterio principal para establecer la pauta de actuación es el tamaño del aneurisma. Se consideran aneurismas con indicación quirúrgica aquellos mayores de 5cm o con crecimiento superior a 1cm al año, así como todos aquellos que sean sintomáticos . En los de pequeño tamaño el tratamiento consiste en controlar los factores de riesgo, sobre todo la hipertensión, y realizar controles periódicos mediante ecografía o TAC. Las técnicas quirúrgicas disponibles en la actualidad son, básicamente, dos:

Resección del aneurisma y sustitución por un injerto sintético: se trata de una intervención importante y no exenta de riesgos, aunque los resultados son excelentes en la mayoría de los casos. Reparación endoluminal mediante endoprótesis : reservada para pacientes de alto riesgo quirúrgico y con determinados criterios anatómicos. Supone menor agresión quirúrgica pero los resultados a largo plazo no se conocen todavía.

Los aneurismas de aorta abdominal son lesiones casi siempre asintomáticas y cuyo principal riesgo es la ruptura. Si llegan a romperse la mortalidad real es del 90 por ciento y el riesgo de ruptura aumenta a medida que crece el tamaño de la lesión, siendo mucho más elevado cuando el diámetro es mayor de 5cm. En cirugía programada las posibilidades de que existan problemas (morbi-mortalidad) se sitúan en torno al 4 por ciento.