Trasplante cardíaco

La mayoría de las indicaciones se realizan en pacientes con una miocardiopatía dilatada o con una miocardiopatía isquémica (pacientes con enfermedad coronaria que han sufrido uno o varios infartos agudos de miocardio extensos ) con una disfunción severa de la contracción del ventrículo izquierdo .

Otras indicaciones menos frecuentes y que representan menos del 15% de los trasplantes realizados son las miocardiopatías secundarias a enfermedades valvulares cardíacas que han producido un daño irreversible en el ventrículo izquierdo y algunas cardiopatías congénitas .

¿Todos los pacientes con una miocardiopatía en fase terminal pueden beneficiarse del trasplante cardíaco?

La desproporción entre el número de pacientes con una miocardiopatía severa sin respuesta al tratamiento médico (11 millones de personas en el mundo) y el número de receptores potenciales, exige la realización del trasplante cardíaco únicamente a aquellos pacientes que no se pueden beneficiar de otro tratamiento médico o quirúrgico . Así, muchos pacientes con una miocardiopatía isquémica pueden beneficiarse de la cirugía de revascularización miocárdica convencional mediante bypass aortocoronario o pacientes con miocardiopatía e insuficiencia secundaria de la válvula mitral pueden beneficiarse de la corrección mediante una anuloplastia mitral.

Además, no todos los pacientes con una insuficiencia cardíaca terminal se pueden beneficiar del trasplante cardíaco por la presencia de contraindicaciones :

Hipertensión arterial pulmonar . Un ventrículo derecho normal, inadaptado para vencer unas resistencias vasculares pulmonares elevadas, fracasará si se utiliza como donante. En estos casos , está indicada la realización de un trasplante en bloque del corazón y los dos pulmones (trasplante cardiopulmonar) Infección activa . La presencia de una infección activa conducirá a un desenlace fatal si se realiza el trasplante por agravamiento de la infección al iniciar el tratamiento inmunosupresor, por ello es inprescindible que el proceso infecioso este resuelto antes del trasplante. Neoplasia o enfermedad sistémica con corto pronóstico de vida . Un cáncer con un periodo de remisión inferior a 5 años se considera una contraindicación por la reactivación de la enfermedad, secundaria al tratamiento inmunosupresor. Este periodo es mayor para el cáncer de mama. Insuficiencia renal severa . Es un factor de riesgo despúes del trasplante ya que en algunos casos puede agravarse y necesitar un trasplante renal simultaneo o tras el trasplante de corazón. Inestabilidad psicosocial . Las alteraciones psicopatológicas, un entorno social inestable y una historia de alcoholismo, drogradicción o incumplimiento de las órdenes médicas va a correlacionarse con una rehabilitación postoperatoria inadecuada.

El desarrollo clínico del trasplante cardíaco que obliga a utilizar injertos sin daño isquémico, contribuyó a potenciar el interés por el concepto de la muerte basada en criterios neurológicos. Habitualmente, la muerte se diagnostica por el cese de la actividad cardíaca, porque la ausencia de riego sanguíneo en el cerebro produce su muerte. Sin embargo, en el 1% de las personas fallecidas ocurre el camino inverso, es decir, se produce primero la muerte cerebral por un traumatismo craneoencefálico, una hemorragia cerebral, etc.,  y secundariamente, al cabo de unas horas o de varios días, se produce la parada cardíaca.

El donante es una persona que presenta un fallo neurológico severo e irreversible y que mantiene una actividad respiratoria gracias a estar conectada a un dispositivo de respiración asistida (respirador) sin el cual no podria mantener una actividad respiratoria correcta. La desconexión del respirador supondría la parada cardiaca por hipoxia (falta de oxigeno en la sangre).

El proceso de donación es altruista, voluntario, y está perfectamente regulado y controlado . La Organización Nacional de Trasplantes (ONT) es el organimos nacional dependiente del Ministerio de Salud y Bienestar Social, cuya misión fundamental es la promoción, facilitación y coordinación de la donación y el trasplante de todo tipo de órganos, tejidos y médula ósea. Gracias a este organismo la tasa de donación es España es la mas alta del mundo.

http://www.ont.es/Paginas/default.aspx

Estudio Pre trasplante : Una vez descartadas todas opciones terapéuticas y quirúrgicas posibles, se deben realizar una serie de pruebas y análisis para conocer con exactitud la situación del posible candidato y descartar cualquier otra enfermedad que pudiera complicar el trasplante o su posterior evolución. Inclusión en la lista de espera : Es el momento en el que el paciente es aceptado para ser trasplantado , siendo en este momento incluido en la lista nacional de pacientes candidatos a trasplante cardiaco . Tiempo de espera : Es quizás el periodo se vive con más ansiedad por parte de los pacientes y familiares. Durante este tiempo se realizarán visitas periódicas con el equipo de trasplante, quienes valoran la situación clínica del paciente , detectando y tratando las complicaciones que puedan surgir. Gracias a la ONT, en nuestro país, el tiempo de espera es uno de los mas cortos de Europa. El trasplante : Es el día más importante, mediante una llamada del medico responsable o coordinador de trasplante, se le comunicara que acuda al centro medico lo antes posible. Nada más llegar le realizarán una serie de pruebas analíticas y su medico le informara de cómo se desarrollara el procedimiento. Tras el trasplante : Pasado el postoperatorio inmediato, volverá a su lugar de residencia. Durante los primeros meses mantendrá un estrecho contacto con el equipo de trasplante quienes de forma periódica realizas una serie de pruebas para confirmar su buena evolución y detectar precozmente cualquier complicación . Deberá ser muy estricto en su forma de vida, tomando como se le indique el tratamiento para el rechazo . Seguirá una dieta equilibrada evitando el sobrepeso y le aconsejarán que realice algún tipo de actividad física de forma continuada .

Las complicaciones más frecuentes tras el trasplante cardiaco son las derivadas del tratamiento inmunosupresor (medicamentos para prevenir el rechazo ). Si en los años ochenta solo disponiamos de una cantidad de farmacos limitados, afortunadamente hoy disponemos de una gran diversidad con diferentes perfiles, lo que permite que podamos realizar tratamientos más personalizados, en función de las características de cada paciente. Aún así un estrecho contacto con el equipo de trasplante y un régimen de vida saludable es la mejor prevención para evitar complicaciones .

Infección . Las complicaciones infecciosas son la principal causa de mortalidad después del trasplante cardíaco . Fundamentalmente es debido  a la bajada de defensas ocasionadas por el tratamiento inmunosupresor . Es más frecuente durante los primeros meses , que es el periodo de mayor inmunosupresión. Durante este tiempo debe evitar el contacto con personas potencialmente infectadas y consultar con el equipo de trasplante ante la aparición de cualquier sintoma o signo de infección . Enfermedad vascular del injerto o arteriopatía del injerto . A diferencia de los episodios de rechazo agudo, es una patología lentamente evolutiva , caracterizada por una afectación coronaria , cuyas manifestaciones clínicas aparecen tardíamente. Como en la arterioesclerosis coronaria existen factores ambientales que la favorecen , hipertensión arterial , dislipemia , obesidad , dieta, falta de ejercicio etc., al margen de factores inmunológicos. El control de todos estos factores permiten un correcto control de este proceso . Neoplasias . La utilización de fármacos inmunosupresores ha condicionado la aparición de una serie de neoplasias en los pacientes trasplantados. Su incidencia varía según el área geográfica que se considere, debido a la elevada incidencia de cánceres cutáneos en algunas zonas, consideradas de elevado riesgo. Excluido el cáncer de piel, la incidencia media es del 4 % de los pacientes trasplantados , incidencia 100 veces mayor que la esperada en el resto de la población con edad similar. Dentro de estas neoplasias, después del cáncer de piel le siguen en frecuencia los linfomas , que se desarrollan en el 2 % de los pacientes trasplantados . Toxicidad por fármacos . A las complicaciones infecciosas y desarrollo de neoplasias relacionadas con el tratamiento inmunosupresor, es necesario añadir la toxicidad producida por estos fármacos. Así, algunos de estos fármacos pueden producir hipertensión arterial, insuficiencia renal, aumento del colesterol , etc.

Es la respuesta inmune que se produce del organismo receptor ( paciente ) contra un organo extraño (corazón trasplantado). Para prevenir la aparición de un rechazo es necesario administrar un tratamiento inmunosupresor . La incorporación de la Ciclosporina A , utilizada por primera vez en el trasplante cardíaco clínico en 1980 , y el desarrollo de nuevos agentes inmunosupresores posteriormente como son el, Tacrolimus, Micofenolato de mofetilo, Rapamicina, y everolimus , han permitido disminuir de forma importante la tasa de rechazos mejorando de forma espectacular los resultados del trasplante.

Hoy en día el tratamiento inmunosupresor se suele adaptar al perfil del paciente para minimizar los efectos secundarios (hipertensión, dislipemias infecciones etc) y obtener una buena inmunosupresión que evite los rechazos.

Los resultados del Registro Español del Trasplante Cardíaco, con un total de 5774 trasplantes realizados desde 1984 hasta el presente año, muestra una supervivencia media del 77% al primer año, 66 % a los 5 años, del 53% a los 10 años y del 40% a los 15 años. No obstante, estos datos son globales e incluyen todos los períodos de realización, los tipos de trasplante y su riesgo, con lo que los resultados para los casos habituales y desde los últimos años son mucho mejores. En este sentido, nuestros resultados en la Clínica Universitaria durante los últimos 5 años muestran una supervivencia al año del 87% y a los 5 años del 70 %. Asimismo, nuestras estancias hospitalarias se han reducido a 7-10 días, con la consiguiente reducción de costes y complicaciones postoperatorias. Si tenemos en cuenta que si estos pacientes no hubiesen sido trasplantados, el 90 % hubiesen fallecido durante el primer año, podemos asegurar que el trasplante cardíaco, es la terapia medico-quirúrgica, que ha demostrado un mayor impacto en la supervivencia de pacientes con enfermeda cardiaca terminal .

Los resultados deben evaluarse no solamente en términos de supervivencia sino también de calidad de vida. Para los supervivientes, el trasplante cardíaco alcanza la meta fijada. Proporciona la posibilidad de incorporarse a una vida activa y normal a unos pacientes que, sin este tratamiento, tenían una expectativa de vida inferior a un año, con una incapacidad física completa .