Hernia discal lumbar

Una historia de ciática , con o sin dolor lumbar, nos debe hacer sospechar la existencia de una hernia discal. Tras la realización de un examen físico (buscando signos de irritación de alguna raíz nerviosa y algún tipo de alteración neurológica), es fundamental solicitar pruebas radiográficas de la columna lumbo-sacra y una resonancia magnética (RM) lumbar, aunque también podría valer un escáner (TAC) lumbar. Estas pruebas deberían demostrar la compresión de la raíz nerviosa por un disco herniado, pero además se tiene que correlacionar exactamente con los resultados de la clínica y de la exploración física. Opcionalmente, se puede practicar un estudio neurofisiológico (EMG y ECN ), sobre todo en casos de duda.

La gente con estenosis espinal lumbar (estrechamiento del canal por donde van las raíces nerviosas) tiene típicamente dolor en glúteos y piernas mientras está parada y, sobre todo, cuando camina . Este dolor desaparece al sentarse o inclinarse hacia delante sobre un objeto (como el carro de la compra).Al deberse a un proceso degenerativo crónico de la columna lumbar (también puede haber canal estrecho congénito), es infrecuente antes de los 50 años y muy raro antes de los 40.A diferencia de la hernia discal, el examen neurológico es generalmente normal . El diagnóstico definitivo se lleva a cabo mediante pruebas radiográficas, RM y TAC .

La mayoría de los pacientes mejoran con tratamiento conservador (reposo, analgésicos, antiinflamatorios, modificaciones del estilo de vida, fisioterapia, infiltraciones, etc), de manera que en menos del 5% de los casos es necesario realizar tratamiento quirúrgico. De ahí que la cirugía se debe considerar el recurso final y el paciente debe haber tenido un curso apropiado de tratamiento conservador antes de ser sometidos a la cirugía. Por tanto, a menos que sea una situación de urgencia (dolor intratable, pérdida de fuerza progresiva y/o afectación de esfínteres), los pacientes deben participar activamente en el procedimiento de toma de decisión y son en última instancia responsables de decidir si someterse o no a algún tipo de cirugía. Habitualmente, se recomienda la cirugía si el paciente no mejora tras 6-8 semanas de tratamiento conservador o si presenta cuadros repetitivos de ciática.

La meta fundamental de la cirugía es la liberación de la raíz nerviosa comprimida, responsable de la sintomatología. Esto puede lograrse por diferentes técnicas. En el caso de hernia discal, las más habituales son la microdiscectomía o la discectomía , que consisten en extirpar la hernia y parte del disco vertebral con o sin microscopio, respectivamente. Esta cirugía se está empezando a realizar también en algunos centros mediante técnica endoscópica. La intervención se lleva a cabo con anestesia general. Al ser una intervención corta, que raramente requiere transfusión, la estancia hospitalaria suele ser de 2-4 días, para seguir en descanso total por un periodo variable de 2 a 4 semanas. A partir de este tiempo se deben comenzar unos ejercicios de rehabilitación para conseguir una recuperación aceptable.Bajo ciertas circunstancias, como inestabilidad espinal, además de la descompresión de la raíz, se practica una fusión vertebral (bien con tornillos unidos a barras o placas o bien con cajas en el espacio discal), que elimina el movimiento, por lo que suele mejorar el dolor lumbar. La fusión vertebral tiene una tasa de éxito en torno al 60-80% a costa del riesgo de cambio degenerativo acelerado en los segmentos discales adyacentes.Una alternativa a algunas fusiones vertebrales o en casos de hernia discal o afectación degenerativa del disco, lo constituye la artroplastia o reemplazamiento discal total con una prótesis artificial . La indicación principal de la artroplastia es la lumbalgia (con o sin ciática) mecánica, refractaria, de origen discogénico. Otra indicación relativa sería el tratamiento de la degeneración del segmento adyacente a una fusión existente.La experiencia europea (mayor que la americana) con la artroplastia lumbar es cercana a 20 años. La primera artroplastia exitosa fue desarrollada por Buttner-Janz en el Hospital de la Charité de Berlín. El diseño inicial era problemático, estando el implante actual en su tercera generación (Charité SB III). Los resultados indican que esta cirugía es probablemente tan eficaz en la reducción del dolor y la incapacidad como la fusión, además de preservar el movimiento. Otros discos artificiales (ProDisc II, Maverick, Flexicore) se han desarrollado con resultados similares.A diferencia de las otras cirugías que se hacen por vía posterior, la artroplastia requiere un acceso a través de la pared anterior del abdomen, que habitualmente lo efectúa un cirujano vascular, ya que además tiene que separar la arteria aorta o sus ramas para poder exponer la columna vertebral. Suele ser un procedimiento seguro y muy bien tolerado, refiriendo los pacientes solamente dolor a nivel de la herida quirúrgica abdominal.

Si la indicación es correcta y la técnica de la cirugía discal se realiza cuidadosamente, se consiguen unas tasas de éxito superiores al 85-90% . Es importante dejar claro que en la cirugía de la hernia discal es más probable que mejore el dolor irradiado a la extremidad inferior que el dolor lumbar. En el caso de la artroplastia, varias series han registrado grados de satisfacción de los pacientes superiores al 90%.Todas las cirugías conllevan un riesgo de complicaciones, tales como infección y hemorragia. Aunque algunas cirugías espinales llevan riesgos adicionales, como lesión del nervio, alteración de esfínteres o fístula (fuga) de líquido cefalorraquídeo (LCR), la mayoría de las cirugías espinales se las considera hoy bastante seguras. Respecto a la artroplastia es fundamental hacer una disección y protección cuidadosa de los grandes vasos y de un plexo nervioso situado por delante de la columna, ya que en este caso se podría producir eyaculación retrógrada en varones (2%).