¿Cesárea a la carta o parto natural en casa?

El debate es mucho más intenso si hablamos de cesáreas. Mujeres que defienden la libertad sobre su cuerpo, pero que luego no admiten que otras acepten hacerse una cesárea. Mujeres que piden hacérsela por cuestiones estéticas o simplemente mujeres que deciden tomar decisiones que a otras no gustan. ¿Y qué dice la ciencia? ¿Qué dicen los ginecólogos?

En esta entrevista el doctor Cantarero ofrece sus opiniones sobre este polémico asunto. Es especialista en Ginecología, con más de treinta años a sus espaldas, 25 de los cuales estuvo el frente del Gabinete Médico Velázquez, uno de los referentes en la capital de España en atención integral a la mujer. Especialmente conocido por su buen trato a las pacientes entendiendo siempre sus necesidades psicológicas y médicas. El doctor ha cambiado de lugar de trabajo que no de estilo y ha fundado AGE, Agrupación Ginecológica Española, en la calle Eduardo Dato de Madrid. Un lugar de atención a la mujer en todas sus etapas sexuales: fertilidad, embarazo, preparación al parto, matronas a domicilio, lactancia, tratamiento del suelo pélvico. Y, desde luego, todas las pruebas médicas para evitar y/o tratar enfermedades como el cáncer de mama, ovarios, útero…

El doctor Cantarero ha atendido miles de partos a lo largo de su vida. Se ha enfrentado a dificultades varias y, desde luego, cuenta con una experiencia en atención obstétrica y ginecológica fuera de toda duda.

—«Un buen parto vaginal es la forma más saludable de parir y nacer». Esta frase está sacada de un texto dentro de la organización «El parto es Nuestro». Como ginecólogo, ¿está usted de acuerdo, o no?

—Estoy completamente de acuerdo. El parto eutócico es la forma más natural de dar a luz. La vía vaginal es la forma fisiológica de parir y, por tanto, la habitual. Creo que todos los profesionales suscribirían este principio como fundamental.

—La tasa de cesáreas en hospitales privados triplica la de los hospitales públicos en España. ¿Son incapaces de parir de forma natural las mujeres que acuden a centros privados o es que los médicos se curan en salud mucho antes en la privada?

—En los últimos tiempos debido al importante descenso de la natalidad, las estadísticas en este sentido se están desvirtuando, pues al reducirse cuantitativamente las expectativas de descendencia, se observa un incremento del alto interés fetal. Eso, sumado a la primiparidad añosa como consecuencia de la inestabilidad sociolaboral, nos conduce a la concurrencia del recurso a la reproducción asistida, cada día más frecuente y que genera un gran incremento de gestaciones múltiples, aumentando el riesgo de parto distócico y, en consecuencia, el número de cesáreas.

«La reproducción asistida aumenta el riesgo de cesárea»Dando por hecho que existe un número creciente de cesáreas por estas circunstancias, cabe concluir que la cesárea anterior a un nuevo parto suele ser la causa de indicación de éste último y, generalmente, por elección de la madre, a quién se pone en antecedentes del potencial riesgo de aceptar el parto por vía vaginal, tras proporcionar información detallada a través del consentimiento informado, documento legalmente obligatorio en la práctica de todos los procedimientos quirúrgicos. Esto no quiere decir que no se acepten partos por vía vaginal en mujeres con cesáreas; sino que, estas deciden con el médico lo que consideren oportuno.

Además de estos factores, es muy posible que la causa fundamental en la desviación que apunta en relación a la diferencia en el número de cesáreas entre la asistencia pública y la privada esté directamente relacionada con el rango de edad de la paciente, siendo éste considerablemente más bajo entre las mujeres atendidas en los hospitales públicos que en las instituciones privadas.

Por otra parte, cabe considerar que la asistencia en el seno de un servicio de obstetricia jerarquizado en la Sanidad pública, proporcione mayor cobertura para afrontar contingencias, que la que pueda tener un profesional en el entorno privado.

Un caso práctico: Imagine que llega a su consulta una mujer famosa que vive de su imagen (una modelo, pongamos por caso) y que le pide que no desea parir de manera natural, que, por favor, le programe una cesárea y, preferiblemente, en la semana 36 para no llegar a engordar tanto y ensanchar la cadera. ¿Cuál sería su respuesta?

En una pasada edición de las «Jornadas de actualización en Ginecología y Obstetricia», cuando yo las presidía, propusimos como tema de debate en mesa redonda «La cesárea a la carta», interviniendo destacados profesionales que actuaban en el ámbito de la medicina pública y la privada, concluyéndose por unanimidad en sentido contrario al que propone su hipotética modelo.

—¿Considera que los ginecólogos y matronas en general infantilizan a la mujer a la hora de dar a luz? Es decir, no dejan que tome decisiones por sí mismas, les gritan, ordenan lo que tienen que hacer…

—No creo que sea tal como se cuenta, al menos en nuestra experiencia personal. Pero puedo decirle que utilizar la anestesia epidural tiene unas consecuencias, como la pérdida de la sensibilidad motriz y, por ende, la ausencia de dolor durante las contracciones, lo que obligan a monitorizar el parto durante el periodo de dilatación y expulsivo.

«Recomiendo a todas las embarazadas una educación maternal»En circunstancias de parto natural, sin el concurso de la epidural, la paciente ha seguido, sin duda, durante su gestación un proceso de educación maternal y preparación al parto, algo que recomendaría a todas las mujeres embarazadas y sobremanera a las primigestas. Si se ha optado por esta opción sin la preparación referida, las posibilidades de descontrol de la paciente aumentan en función de su sensibilidad, umbral idiopático del dolor y capacidad psicológica. Todo lo dicho puede devenir en una mayor tutela más o menos autoritaria por parte del personal facultativo que interviene en el parto. Hay que subrayar que las nuevas prácticas tocúrgicas están sometiéndose a protocolos cada vez más estrictos en este sentido.

—¿Cree que se practican cesáreas innecesarias en España? ¿por qué?

—Formulada así la pregunta no cabe mejor respuesta que decir que las cesáreas innecesarias son, en esencia, errores de indicación y, aún suponiendo que el error es inherente a la condición humana, no creo que en España nos equivoquemos más que en otros países.

Una mujer que ha tenido un hijo por cesárea acude a su consulta embarazada del segundo y le plantea la posibilidad de intentarlo de manera vaginal. ¿Lo acepta o prefiere no arriesgarse? ¿Por qué?

«Un parto tras una cesárea anterior implica un riesgo de rotura uterina»Un parto tras una cesárea anterior implica un riesgo de rotura uterina en función del tiempo transcurrido entre la primera y la siguiente gestación, que pudiera ser vital para la madre y el feto. Esto se debe al descomunal aumento de tamaño del útero durante la gestación y la tensión que ello provoca en la cicatriz uterina por la cesárea anterior, así como al adelgazamiento del grosor la pared uterina en este proceso. Transcurridos más de dos años entre ambas gestaciones el riesgo se minimiza sobremanera.

La actitud habitual es consensuar con la gestante la manera de resolver el parto y, como dije anteriormente, proporcionar el consentimiento informado, para mayor conocimiento y compromiso de la paciente.

—¿Qué opinión le merecen los partos en casa?

—El día 23 de enero de 2012 fallecía en su domicilio de Melbourne (Australia) Caroline Lovell mientras daba a luz a su hija Zahra. Esta mujer reivindicó durante años al Gobierno australiano ayudas estatales para las mujeres que querían tener el parto en su domicilio. Creo que el parto natural en el domicilio entraña graves riesgos por las imprevisibles complicaciones que pudieran presentarse, sin las suficientes garantías de expectación que se contemplan en el entorno clínico, sea público o privado, donde, por otra parte, existen habitaciones acomodadas para experimentar el parto natural.

—Existen foros en internet que proclaman que el parto es un proceso natural y que, por lo tanto, no necesita ni la visita del ginecólogo en el preciso momento de parir. Y de hecho un parto natural y sencillo basta una matrona para atenderlo. Acusan a la profesión médica de instrumentalizar el parto. ¿Está de acuerdo?

—La instrumentalización de un parto sólo se requiere en unas condiciones desfavorables que ponen en riesgo la salud o la vida del feto y/o de la madre y sólo se puede y debe realizar por médicos especialistas. En tanto no haya complicaciones durante un parto todo saldrá de manera natural y será motivo de alegría y regocijo, tal y como proclaman estos foros. Pero, ¿quién resuelve en caso de complicación extrema? Creo que queda contestada su pregunta.

—La lactancia materna ha descendido en los últimos 60 años de manera considerable. Ahora tiene un ligero repunte, tanto, que algunos dicen que está de moda. ¿Son ustedes, los ginecólogos (junto a los pediatras), los responsables por la escasa formación en lactancia de que esto sea así?

«La lactancia materna ha descendido por la masiva incorporación de la mujer al mundo laboral»—Si ha descendido la lactancia materna en las últimas décadas se debe, sin ninguna duda, a la incorporación masiva de la mujer al mundo laboral, profesional y empresarial y, en absoluto puedo considerar que los ginecólogos y, mucho menos los pediatras, seamos responsables de la escasa formación que dice, sino más bien al contrario. A este respecto pongo en conocimiento que existe el comité de lactancia en el entorno hospitalario, configurado por pediatras y ginecólogos, y, por si no fuera suficiente información, tenemos una valiosa herramienta en la red para resolver cualquier duda ( www.e-lactancia.org ).

En lo relativo a prescripción de medicamentos que se excreten por la leche materna y que fuesen nocivos para la salud del recién nacido, creo que un profesional hoy día tiene a su alcance toda la formación e información necesaria y suficiente, para no incurrir en el error de recetar medicación incompatible con la lactancia, aunque en determinados procesos patológicos de la madre sea necesariamente obligatorio y haya que interrumpirla.

—Como ginecólogo sabe que dar el pecho de forma prolongada (dos años o más tal y como recomienda la Organización Mundial de la Salud) reduce considerablemente el riesgo de padecer cáncer de mama y no sólo eso, aporta muchos beneficios para el bebé y la madre. Si esto es así, ¿cómo es posible que los propios doctores recomienden marcas de leche infantil en sus consultas? ¿No es un poco un sin sentido?

—Me remito a mi respuesta sobre la pregunta anterior referente al descenso de la lactancia materna como consecuencia de las limitaciones laborales una vez agotado el período de baja maternal. En un entorno laboral que practique la Responsabilidad Social Corporativa, siempre es posible prolongar este tiempo al máximo,. Pero insisto, no es posible en un escenario de trabajo que no contemple la conciliación de la vida laboral y familiar.

Sobre la recomendación de lactancia artificial sólo la veo justificada cuando sea por motivos patológicos que impliquen procesos infecciosos de la mama (mastitis, grietas de pezón de evolución tórpida, etc.), mala calidad de la leche materna con implicaciones en la nutrición y el correcto crecimiento del recién nacido y alteraciones anímicas de la madre (depresión puerperal tributaria de tratamiento).