¿Sedante o antiinflamatorio? Cuando el fallo está en la caja del medicamento

Otero y su equipo llevan casi un cuarto de siglo trabajando para reducir los errores de medicación y que casos como el que se hizo viral en redes sociales a finales de mayo no ocurran. En la plataforma X un usuario denunció que su madre, de 77 años, había tomado por error el doble de lorazepam durante cinco días por haber confundido la caja de medicamentos. Ambos fármacos pertenecían al laboratorio Cinfa y los paquetes eran casi idénticos. A los pocos días la farmacéutica cambió el envase, una rapidez que no tuvieron cuando el ISMP lo advirtió meses antes. «Nosotros comunicamos el problema del nuevo diseño de los envases de Cinfa a la agencia en marzo y han actuado ahora sólo en este caso concreto tras hacerse viral», señala la directora del instituto.

Incidentes como estos no solo se dan en los domicilios de los pacientes, sino que hay confusiones en los propios hospitales. No se trata, por tanto, de algo aislado. Además, las consecuencias de este tipo de fallos pueden ser muy graves. Uno de cada cinco pacientes hospitalizados sufre daños por los medicamentos y según un informe de ISMP- España y el Ministerio de Sanidad, este tipo de equivocaciones constituyeron uno de los diez tipos de errores con consecuencias más graves notificados en 2020.

Ya en 2017 la OMS lanzó un reto a nivel mundial con el lema Medicación sin daño' y uno de los problemas que destacaba era el nombre y el empaquetado similar de los fármacos, lo que se conoce como medicamentos LASA (del inglés, look alike, sound alike). Sin embargo, pese a esta llamada de atención todavía hay muchos envases que se parecen. «Últimamente hay más expansión de los genéricos y esto ha supuesto una dificultad para las personas mayores porque muchas veces los empaquetados de distintos fármacos se parecen y además no siempre le dan la misma marca de genérico. Esto es un problema porque aunque sea al mismo compuesto, el comprimido y el envase es diferente y esto les lleva a una confusión tremenda», explica Maria Teresa Vidan Astiz, jefe de sección del servicio de Geriatría en el Hospital Gregorio Marañón y secretaria general de la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología.

Tanto Otero como Vidan consideran que la legislación debería exigir mayor grado de seguridad. Para empezar, la geriatra pide poner el foco en cuatro tipos de fármacos: los anticoagulantes, los antiplaquetarios, los diuréticos y los antiinflamatorios. Y en el caso de las personas mayores, considera que esta lista debería incluir a los sedantes (como el lorazepam). Según Vidan, «más de la mitad de reacciones adversas por medicamentos que terminan en un ingreso hospitalario están producidas por estos fármacos» y por ello insiste en que las farmacéuticas deberían tomar acciones sobre este tipo de medicamentos y establecer un formato especial para que sus envases no se parezcan a otros.

Asimismo, Otero propone que, además de «aumentar las exigencias normativas en Europa», sería beneficioso que expertos, profesionales y pacientes evaluaran el envasado y etiquetado antes de que los productos se comercializaran. «Estas medidas ya se llevan a cabo en Estados Unidos y si se hicieran aquí confusiones como la de lorazepam y loratadina no habrían ocurrido», señala.

En su informe, la OMS destacaba que había que mejorar cuatro aspectos principales para un uso seguro de medicamentos. En primer lugar, el organismo hacía una llamada de atención a la población para que fuera consciente de la medicación que tomaba. También aconsejaba a los profesionales médicos revisar los fármacos recetados y que se aseguraran de que el paciente tenía toda la información necesaria para un uso adecuado. En tercer lugar pedía una revisión del sistema para establecer prácticas de control. Y por último señalaba el papel clave de las farmacéuticas para evitar confusiones.

Aunque todavía queda mucho por hacer, se ha avanzado en todos estos puntos. Luis Panadero, tesorero del Colegio Oficial de Farmacéuticos de Madrid (COFM), asegura que desde que se utiliza la receta electrónica las confusiones de medicamentos se han minimizado, pero admite que «cuando hay un cambio de tratamiento o medicamento de uno de marca a uno genérico hay que informar al paciente un poco más detenidamente para evitar errores» porque «están acostumbrados a un formato del comprimido o de la caja de un color o una forma determinada y el cambio supone una confusión».

Además, Panadero recuerda el papel de la red de farmacias centinela formada por unos 80 establecimientos en la Comunidad de Madrid. Gracias a esta plataforma, si el paciente detecta una confusión de este tipo y lo comunica, «las farmacias centinela avisamos a la subdirección general de farmacias y, según la gravedad del problema, se traslada a la parte que competa para poder realizar los cambios que sean oportunos», explica.

También en el último año algunas comunidades, incluida la de Madrid, han puesto en marcha una herramienta del programa de dispensación de la receta electrónica que permite el bloqueo cautelar. Se trata de un sistema que permite a los farmacéuticos dejar en 'stand by' la dispensación cuando detectan irregularidades o duplicidades en la prescripción para que sea el médico el que tome la decisión de sobre si ese medicamento se dispensa o no.

Las farmacias son el último eslabón que conecta la cadena sanitaria con los pacientes, por lo que su asistencia es crucial para las personas mayores y polimedicados. «Muchos se apuntan con rotulador para qué sirve un medicamento porque es verdad que la gente conoce los medicamentos por los colores», aseguran desde la Farmacia Goya 131, desde donde confirman que cuando más confusiones hay es con los medicamentos genéricos. Lo mismo opinan en la Farmacia Pérez Oria Jiménez Pérez, donde defienden que todas las cajas de medicamentos genéricos con el mismo principio activo deberían tener un diseño similar que se diferenciara principalmente con el color.