Un error humano y dos fallos del sistema sanitario causaron la muerte de Ryan

«La enfermera no debía haber sido enviada a la UCI de neonatos y ella nunca debió asumir una responsabilidad para la que no estaba profesionalmente capacitada», concluye el informe que ayer presentó el presidente del Consejo General de Enfermería, Máximo González Jurado. En el documento se pide el fin de las «bolsas únicas» de contratación y se reclama al personal de enfermería que rechace trabajos para los que consideren no están preparados y lo denuncien. Aunque reconoce que esa decisión conlleve la pérdida del puestos de trabajo y sanciones.

El informe «independiente», según el Consejo, se ha elaborado a partir de la investigación preliminar que realizó la Comunidad de Madrid, información judicial del proceso, la Sociedad de Enfermería Neonatal y entrevistas a personal del Gregorio Marañón y de otras UCI de neonatos del país. «El documento tiene base suficiente para depurar responsabilidades judiciales», aseguró Jurado.

En su examen a la unidad del Gregorio Marañón, la investigación nada tiene que objetar al número de profesionales que trabajan en la UCI de recién nacidos. Pero sí a su experiencia en estos cuidados, un extremo sobre el que el informe preliminar de la Comunidad de Madrid no se detuvo. El pasado 12 de julio, el día en el que una enfermera se confundió de tubo y administró la leche de Ryan a través de una sonda intravenosa en lugar de la nasogástrica, había once enfermeras en la unidad de cuidados intensivos. Para la joven que confundió el tubo era su primer día, pero de las once profesionales que allí cuidaban a los bebés, sólo tres llevaban más de dos años, el tiempo estimado en que una enfermera de UCI neonatal adquiere el entrenamiento necesario. Ocho estaban menos de dos años y tres menos de tres meses desempeñando estas tareas.

Cursos de formación

El presidente de los enfermeros, Máximo González Jurado, resaltó que la Gerencia del Marañón ha incumplido normativa de la Comunidad de Madrid y del propio hospital al dejar funciones tan complejas a personal sin experiencia. Recordó que el Gregorio Marañón, como otros hospitales han puesto en marcha programas de formación para el personal que empiece a trabajar en una UCI de neonatos. En este hospital el curso dura cinco días, en otros centros como el Clínico la formación se extiende tres meses. La enfermera que cometió el error ni siquiera pasó por ese mini curso. La investigación exime de responsabilidad a su supervisora. Ayer el gerente del Marañón, Antonio Barba, insistió en que el centro «cumple la normativa exquisitamente».