Tuberculosis

La transmisión del bacilo de Koch se produce directamente de persona a persona, habitualmente a partir del enfermo con enfermedad pulmonar que exhala bacilos por vía aérea con la tos, expectoración y al hablar. Generalmente es preciso un contacto íntimo y prolongado entre el paciente y el contacto para que se produzca el contagio. Otras formas de transmisión como la digestiva, han perdido importancia por la aplicación de medidas higiénicas como la pasteurización de la leche.El riesgo de adquirir la infección dependerá de la virulencia del bacilo que produce la infección y de la susceptibilidad del huésped, pudiendo estar disminuida la capacidad de respuesta frente a la infección en pacientes con SIDA, diabetes y aquellos que presenten una enfermedad pulmonar previa o un estado de inmunodepresión. Elriesgo de infección por tuberculosis es mayor en niños, en individuos mayores de 65 años, en personas desnutridas y en alcohólicos. No toda persona infectada con el bacilo de Koch desarrolla enfermedad tuberculosa. La gran mayoría de las personas sufren un cuadro asintomático o asociado a síntomas leves idénticos a los de una infección respiratoria viral, que cede espontáneamente pudiendo dejar alguna cicatriz en el pulmón o en ganglios linfáticos. Este cuadro se denomina primoinfección o tuberculosis primaria. Tan solo el 10 % de las personas con primoinfección desarrollaran finalmente la enfermedad tuberculosa; el 5 % la desarrollarán en los primeros meses tras la primoinfección y un 5 % la desarrollarán tardíamente, incluso pasadas varias décadas.

Primoinfección : en la mayoría de los casos evoluciona sin síntomas y se resuelve sin que el paciente lo note. Es más frecuente en la infancia. En caso de presentar clínica, suele hacerlo como un síndrome febril con afectación del estado general. Puede también producirse cuadro más severo con fiebre elevada, pérdida de peso y afectación extrapulmonar. La mayoría de los casos pasan inadvertidos, siendo diagnosticados a posteriori al convertirse la prueba de la tuberculina en positiva o por la observación de cicatrices pulmonares en una radiografía de tórax. Tuberculosis postprimaria : es la enfermedad causada por la reactivación de bacilos que quedaron latentes en ganglios linfáticos o en otros órganos (por ejemplo, pulmones) desde la primoinfección. Puede ocurrir en cualquier órgano aunque la localización más frecuente es pulmonar (80 %).

Tuberculosis pulmonar : puede presentarse con un inicio insidioso con tos productiva, astenia y sudoración de meses de evolución, o con un comienzo agudo con tos, hemoptisis (sangre en el esputo) y fiebre elevada. El síntoma más característico es la tos, que suele estar acompañada de expectoración. No es infrecuente que se asocie a afectación pleural, sobre todo en pacientes jóvenes con aparición aguda de dolor pleural y síndrome febril. Tuberculosis extrapulmonar :Tuberculosis miliar (por diseminación hematógena): se produce cuando el bacilo de Koch se disemina a los demás órganos a través de la sangre. Suele ser un cuadro de semanas de evolución de fiebre, sudoración nocturna y síndrome constitucional, con aparición de adenopatías y lesiones cutáneas. No es muy frecuente y suele ocurrir en personas con la inmunidad deprimida.Tuberculosis ósea : afectación de cuerpos vertebrales produciendo principalmente dolor a nivel del disco intervertebral afectado.Tuberculosis genitourinaria : suele ser asintomática; puede presentar síndrome miccional (disuria o molestias al orinar, urgencia, dolor lumbar) y cuadro general con fiebre, astenia, y anorexia.Tuberculosis meníngea : cuadro general de fiebre y astenia con posterior aparición de cefalea, rigidez de nuca, hipertensión endocraneal y signos focales neurológicos.

El diagnóstico de certeza se realiza con el aislamiento e identificación del bacilo en medios de cultivo. El Mycobacterium tuberculosis es un bacilo de crecimiento lento pudiendo tardar hasta 8 semanas en desarrollarse en estos medios de cultivo. Para la identificación inmediata de Mycobacterium tuberculosis se recurre a medios de tinción específicos (Ziehl-Neelsen o auramina) de muestras en las que se sospecha que hay infección. Las técnicas de tinción no son muy sensibles por lo que cuando no se observan bacilos en una muestra pero la sospecha clínica es alta, está indicado iniciar tratamiento hasta que los resultados de los cultivos estén disponibles (hasta 8 semanas). Examen radiológico : es sensible , pero poco específico para el diagnóstico de tuberculosis pulmonar. Existen algunos patrones más específicos como la cavitación o el patrón miliar, pero en general las técnicas de imagen son útiles para establecer la sospecha inicial. Examen anatomopatológico : el patrón histológico de la infección por Mycobacterium tuberculosis es muy característico. Aparecen granulomas con necrosis central (caseificación) en los que pueden encontrarse bacilos mediante tinciones específicas. Tuberculina (PPD) o prueba de Mantoux : consiste en inyectar en el tejido subcutáneo un extracto que contiene antígenos del bacilo de Koch pero no el bacilo entero, por lo que no puede producir infección. Si una persona tiene anticuerpos contra el bacilo tendrá una reacción cutánea a los 2-3 días en el lugar de la inoculación caracterizada por induración, eritema y calor. Si se produce esta reacción significa que el sujeto ha estado en contacto con el bacilo en algún momento de su vida. No quiere decir que exista una infección en el momento de la prueba, pero si las circunstancias clínicas son adecuadas, puede ayudar a establecer el diagnóstico.

El bacilo de Koch tiene una gran capacidad de protegerse contra los antibióticos desarrollando resistencias cuando éstos se emplean de forma individual. Por ello siempre es necesario el uso de combinaciones de antibióticos . El tratamiento se puede realizar de forma ambulatoria, aunque se requiere aislamiento respiratorio al menos las dos primeras semanas. Entre los fármacos antituberculosos de primera elección se incluyen la isoniacida, rifampicina, pirazinamida, etambutol y estreptomicina . Las asociaciones internacionales de enfermedades infecciosas recomiendan en la actualidad comenzar el tratamiento con tres antibióticos de primera línea durante 2 meses, seguido de dos de ellos durante otros 4 meses adicionales. La pauta más habitual de tratamiento la combinación de isoniacida, rifampicina y pirazinamida durante los dos primeros meses para continuar posteriormente durante cuatro meses más con isoniacida y rifampicina . Según los casos pueden ser necesarias pautas de mayor duración y con mayor número de fármacos.

En personas que han estado expuestas a la infección por un contacto íntimo se puede prevenir la infección por Myocbacterium tuberculosis mediante tratamiento con un antibiótico (es el único caso en el que es correcto utilizar un solo antibiótico) durante 6 meses . Pero no todas las personas que hayan estado en contacto con un enfermo de tuberculosis tienen que tomar el antibiótico. Para determinar a quién está indicado tratar, se realiza la prueba de tuberculina a todos los contactos íntimos de un paciente con tuberculosis y se trata a aquellos que sean positivos. En caso de ser negativo es preciso repetir la prueba a los 3-6 meses y, en caso de que sea positiva, se comienza tratamiento durante 6 meses. El antibiótico de elección para la prevención es la isoniacida. También está indicado prevenir con isoniacida durante 6 meses a individuos menores de 35 años en los que la prueba de la tuberculina sea positiva sin que sea necesario que hayan tenido contacto con un paciente, siempre y cuando no hayan tenido tuberculosis en el pasado tratada con las combinaciones de antibióticos mencionadas previamente. Solamente se tratan a menores de 35 años porque a partir de esta edad el riesgo de que la isoniacida pueda producir una hepatitis aumenta considerablemente. Vacunación: en el momento actual no está indicada la vacunación sistemática en España.

Con los tratamientos disponibles en la actualidad, el pronóstico de la tuberculosis es excelente. En general, a las dos semanas de iniciado el tratamiento el paciente infectado deja de ser contagioso y se inicia una recuperación progresiva del estado general. A las pocas semanas la mayor parte de los enfermos pueden llevar una vida normal y pueden reincorporarse al trabajo.