Tratamiento anticoagulante

La finalidad del tratamiento anticoagulante es evitar la propagación del trombo en las venas de las piernas o su fragmentación (embolia pulmonar), evitar o atenuar el síndrome postrombótico y evitar las recidivas de la trombosis.

El tratamiento anticoagulante es el de elección en la trombosis de las extremidades inferiores y en la embolia pulmonar. Existen varios tipos de anticoagulantes que se utilizan en el manejo de estos procesos:

Heparinas y pentasacáridos Anticoagulantes orales . Inhibidores directos de la trombina

Las heparinas se emplean en las fases iniciales del tratamiento , mientras que cuando éste debe prolongarse se utilizan los anticoagulantes orales . Entre las heparinas, existe la forma «normal», no fraccionada o clásica, que se administra generalmente por vía intravenosa, las heparinas de bajo peso molecular y pentasacáridos , que se administran por vía subcutánea . Entre los anticoagulantes orales los más utilizados son la acenocumarina o sintrom®

y la warfarina. Entre los inhibidores directos de la trombina, el ximelagatrán , administrado por vía oral, es el más prometedor.

Clásicamente, la heparina «normal» ha constituido el tratamiento estándar de las trombosis venosas. Sin embargo, existen una serie de limitaciones para la utilización de estos preparados, como la necesidad de administración en régimen hospitalario, por vía intravenosa y precisando controles frecuentes de laboratorio para ajustar las dosis. En los últimos años las heparinas de bajo peso molecular han sustituido a la heparina «normal», constituyendo en la actualidad el tratamiento inicial de las trombosis venosas , por su facilidad de administración (vía subcutánea), no precisar controles de laboratorio y la posibilidad de poder ser administrada en régimen ambulatorio.

Otro fármaco eficaz en la prevención y tratamiento de la trombosis es el Fondaparinox .

Los anticoagulantes orales (el sintrom ® es el más conocido y utilizado en

nuestro país) constituyen el tratamiento de elección a largo plazo de trombosis venosas y arteriales de diversa localización: trombosis venosas de las piernas, embolia pulmonar, fibrilación auricular, enfermedad valvular cardiaca, prótesis valvulares , etc. Este tratamiento requiere controles frecuentes de laboratorio , siendo la prueba más utilizada el tiempo de protrombina , que permite obtener un parámetro denominado INR (razón normalizada internacional), que es la forma correcta de expresar los resultados. Cada paciente necesita una cifra de INR determinada, y cada laboratorio ajustará la dosis de sintrom® para mantener el INR en el rango adecuado.

La mayor complicación del tratamiento anticoagulante es la hemorragia , que está en relación con la dosis del fármaco y la edad del paciente ( mayores de 75 años).

Las heparinas de bajo peso molecular presentan una incidencia menor de complicaciones hemorrágicas .En el tratamiento con anticoagulantes orales , los mayores condicionantes son la intensidad del tratamiento , las características del paciente ( antecedentes hemorrágicos previos ) y su duración .

Otras complicaciones son las reacciones de hipersensibilidad a la heparina , la osteoporosis y el posible descenso del número de plaquetas relacionadas con este fármaco.

Las contraindicaciones absolutas para administrar un tratamiento anticoagulante serían, por consiguiente, la existencia de una hemorragia activa (digestiva, interna, urinaria) o de una herida quirúrgica reciente o en el ojo . El embarazo (primer trimestre) constituye, asimismo, una contraindicación absoluta para la administración de sintrom® por el riesgo de malformaciones fetales. Si bien se ha demostrado que con la edad aumenta la incidencia de hemorragias, este hecho no debería considerarse una contraindicación absoluta del tratamiento anticoagulante.

Tanto las heparinas como los anticoagulantes orales presentan limitaciones, derivadas en unos casos de la vía de administración y en otros de la necesidad de controles analíticos para ajustar la dosis.

El pentasacárido constituye una buena alternativa en la profilaxis de la trombosis en cirugía ortopédica y en pacientes politraumatizados que requieren cirugía .

En la actualidad se están llevando a cabo estudios con nuevos inhibidores del factor X y de la trombina , los cuales presentan las ventajas de administración por vía oral sin necesidad de monitorización, por lo que ofrecerán indudables ventajas para el tratamiento anticoagulante de pacientes con trombosis.