Crísis epilépticas y epilepsia

Las crisis epilépticas se producen por una alteración de las células cerebrales (las neuronas) en un lugar del cerebro (crisis focales) o por una excitabilidad general del cerebro en su conjunto (crisis generalizadas)

Las crisis focales suelen ser debidas a lesiones cerebrales (un tumor, una malformación o una cicatriz). Por otra parte, en las crisis generalizadas no se suele encontrar una anomalía evidente en el cerebro y posiblemente sean debidas a una anomalía en la regulación de la comunicación de las células cerebrales tal vez de causa genética.  

En sentido estricto, es más exacto hablar de epilepsias en plural, ya que existen varios tipos de epilepsias dependiendo de las causas que las originan.

No todas las epilepsias cursan con los mismos tipos de crisis, gravedad, opciones de tratamiento y pronóstico.

Es la expresión clínica de una alteración de la función cerebral producida por la descarga brusca y excesiva de un grupo de neuronas hiperexcitables . Las manifestaciones clínicas pueden ser variadas: motoras, sensitivas, sensoriales, vegetativas, trastorno de conciencia o psíquicas, aisladas o en diversas combinaciones. Las características de una crisis particular dependen de la localización de la descarga inicial y de la propagación de ésta a otras regiones del cerebro.

No toda persona que sufre una crisis es epiléptica . Para diagnosticar de epilepsia se debe haber sufrido al menos dos crisis no provocadas .

Las crisis agudas producidas por procesos patológicos que afectan al cerebro , como una meningitis, intoxicaciones por drogas o fármacos o traumatismo craneal grave, son manifestaciones de la enfermedad de fondo y no volverán a repetirse , a menos que quede una lesión cerebral con capacidad de producir nuevas crisis espontáneamente.

Para clasificar correctamente las crisis es imprescindible tener una descripción detallada de los eventos clínicos que las componen. El elemento de mayor ayuda, aunque difícil de conseguir por la aparición aleatoria de la mayoría de las crisis, es el registro del electroencefalograma durante la crisis , con una descripción detallada de los síntomas, y mejor aún si se combina con la grabación en vídeo del comportamiento del paciente. Las instalaciones necesarias están disponibles generalmente en centros hospitalarios especializados y se debe recurrir a ellas siempre que las crisis de un paciente no puedan ser correctamente diagnosticadas.

Las epilepsias pueden ser de causa genética -conocida o presumida- y secundarias o sintomáticas a distintos procesos que pueden afectar al cerebro. Además de la etiología, existe un segundo criterio de clasificación , que es la localización de las neuronas epileptógenas , así una epilepsia puede ser focal o localizada , y generalizada .

Las epilepsias de probable causa genética se denominan idiopáticas . Todavía son pocos los casos en que la naturaleza genética ha quedado demostrada por la identificación del defecto genético.

Las epilepsias llamadas sintomáticas son aquellas en las que se puede identificar una causa. Son las secundarias a lesiones traumáticas cerebrales, lesiones vasculares , tumorales , infecciones , atrofias , malformaciones o trastornos de la estructura de la corteza cerebral, etc.

Existe un tercer grupo de epilepsias denominadas criptogénicas . En éstas se supone que debe existir una causa, pero los medios diagnósticos disponibles no son lo suficientemente sensibles para ponerla de manifiesto. Este grupo va disminuyendo en importancia paralelamente al progreso de los medios diagnósticos.

A pesar de los esfuerzos diagnósticos, siempre quedan pacientes en que no es posible clasificar con exactitud el tipo de crisis y la epilepsia que padecen . En estos es muy importante la revisión periódica del diagnóstico .

Las epilepsias son muy frecuentes y afectan a individuos de todas las edades. Se calcula que afecta a cerca de 1 de cada 100 personas, lo que significa que en nuestro país hay una prevalencia de unos 400.000 enfermos. Las múltiples causas que pueden producir epilepsia afectan a individuos de cualquier edad, aunque es mayor la incidencia en los primeros años de la vida y en la tercera edad . Algunas causas son particularmente importantes a edades específicas. Las epilepsias de causa genética aparecen en las dos primeras épocas de la vida . Los traumatismos afectan a los niños, adolescentes y adultos jóvenes. Los tumores cerebrales pueden manifestarse como epilepsia a cualquier edad. Las enfermedades vasculares cerebrales son causa frecuente de epilepsia en la tercera edad.

El diagnóstico se realiza en etapas sucesivas. La primera es confirmar que los síntomas del paciente son verdaderamente crisis epilépticas . Si lo son, es necesario clasificarlas adecuadamente, atendiendo a la guía de la clasificación internacional de crisis epilépticas. Y ese es precisamente el segundo paso: catalogar el tipo de epilepsia que sufre el paciente, primero como una epilepsia generalizada o localizada y después según su etiología . La investigación de la causa va a requerir distintos exámenes y pruebas dependiendo de que sospechemos una epilepsia idiopática (de origen genético) o una causa adquirida. Existen pacientes en los que se detectan causas tratables «per se», cuya eliminación puede significar la curación de la epilepsia. Desgraciadamente, no ocurre así para la mayoría de pacientes con epilepsias adquiridas. Algunos van a ser sintomáticos a causas identificables que no tienen posibilidad de tratamiento específico y otros van a permanecer como síndromes criptogénicos al no identificarse causa alguna.

No hay una prueba única para diagnosticar la epilepsia. De hecho lo más importante para su diagnóstico es obtener una descripción detallada de las crisis .

Las exploraciones complementarias que pueden ayudar al diagnóstico de epilepsia son:

Analítica para descartar patologías sistémicas que puedan ser responsables de la crisis  El EEG ( electroencefalograma ), da soporte al diagnóstico clínico, ayuda a encuadrar sindrómicamente la epilepsia o permite determinar hallazgos que sugieran presencia de lesión cerebral. La sensibilidad de la prueba incrementa si se realiza con privación de sueño o registros prolongados de sueño. Registro video-EEG donde es posible el registro simultáneo del EEG de superficie y del comportamiento del paciente. TAC craneal y RMN craneal encaminadas al diagnóstico de una lesión subyacente responsable de la crisis.

Una premisa fundamental es que sólo deben tratarse aquellos pacientes cuyo diagnóstico esté confirmado . Todavía la enfermedad está sujeta a limitaciones y persisten en la sociedad prejuicios que dificultan al paciente epiléptico el desarrollo de una vida normal. Por otra parte, el tratamiento antiepiléptico debe darse durante un tiempo prolongado de años y no está exento de efectos adversos, por lo que debe administrarse sólo si realmente es necesario. Ante la duda es preferible revisar el diagnóstico . Para la mayoría de pacientes la mejor opción es el tratamiento farmacológico. Existen algunas formas de epilepsia que responden favorablemente a un tratamiento quirúrgico temprano, que evita largos años de ensayos infructuosos con múltiples medicamentos.

Existen numerosos fármacos antiepilépticos con eficacia sobre los distintos tipos de crisis. La elección depende de un balance entre la máxima eficacia posible sobre las crisis del paciente y los efectos adversos de la medicación. El tratamiento debe ser controlado periódicamente y su duración va a depender de los diversos factores que pueden disminuir o aumentar el riesgo de recaída al retirar la medicación. La duración del tratamiento se establece habitualmente entre 2 y 5 años . El riesgo de recaída varía según el tipo de epilepsia. La retirada de fármacos siempre debe hacerse bajo control del especialista . En general, alrededor del 70-80 por ciento de pacientes obtienen un control satisfactorio de las crisis mientras que los restantes sufren formas de epilepsia resistentes a los fármacos antiepilépticos disponibles.

El desarrollo de las técnicas quirúrgicas ha abierto nuevas posibilidades de curación para algunos de estos casos. Hay formas de epilepsia en las que la resección del foco epileptógeno ofrece elevadas probabilidades de controlar totalmente las crisis. Se están identificando síndromes epilépticos que se caracterizan por una mala respuesta a los medicamentos, el mejor conocido es la esclerosis de la región medial del lóbulo temporal. En estos casos, la extirpación de la zona afecta ofrece posibilidades de éxito de hasta el 70 por ciento. Existen otros procedimientos quirúrgicos con fines paliativos, como la hemisferectomía o la callosotomía , aplicables a epilepsias muy graves e invalidantes.

Otra opción terapéutica en epilepsias resistentes al tratamiento con fármacos es el estimulador vagal que, a través de un nervio del cuello, estimula con una corriente intermitentemente el cerebro y disminuye la tendencia a la descarga excesiva de las neuronas.

El porcentaje de curación depende del tipo de epilepsia. Así, los pacientes afectos de epilepsias generalizadas idiopáticas -como la ausencia infantil o las crisis tónico-clónicas del despertar- tienen una probabilidad de curación del 70 por ciento y no precisan más medicación al cabo de un periodo entre 2 y 5 años. En cambio, en las epilepsias focales aproximadamente el 50 por ciento de los pacientes cuyas crisis se controlan plenamente con medicación pueden llegar a prescindir del tratamiento al cabo de 5 años . Hay algunas formas de epilepsias que tienen un pronóstico particular, como la epilepsia mioclónica juvenil, que en general responde muy bien al tratamiento pero tiene una alta tendencia a reaparecer al intentar retirar el tratamiento.