El cáncer más sexual

Así lo cree Mar Hernández, diagnosticada de cáncer de útero con 42 años, que se encontró de pronto con un cáncer que está relacionado con la transmisión por vía sexual de este virus. Porque, como explica Xabier Bosch, Jefe del Servicio de Epidemiología del Institut Catalá d´Oncologìa (Barcelona), la infección por VPH se trata de una «infección de transmisión sexual » lo que hace que los grupos mas expuestos sean las « poblaciones jóvenes por el elevado número de parejas sexuales ». Precisamente es el hecho de estar ligado con el sexo lo que, según Mar, hace de este tumor un « patito feo » en el mundo de los tumores. No sólo hay poca información para los niños y adolescentes, sino que tampoco los ginecólogos ni los médicos de atención primaria habla de ello, ni por supuesto de cómo prevenirla. Además, dice, a mi me ha pasado que al hablar con la gente te ven como, «un poco promiscua . No es cierto, porque esto sería la discusión de la gallina; ¿quién empezó primero, el hombre o la mujer?».

El VPH, señala Javier Cortés, Consultor Senior en Ginecología Oncológica, es causa necesaria, « pero no suficiente para desarrollar cáncer de cérvix ». Así, se calcula que el VPH está detrás del 5% de los tumores humanos; de hecho, subraya, después del tabaco, es la mayor causa identificada y prevenible de cáncer , tanto en hombres como en mujeres, responsable del desarrollo de cáncer cuello de útero, vulva, vagina, ano o pene, entre otros.

El cáncer de cuello de útero, señala Bosch, es un « problema de salud pública prioritario en los países en vías de desarrollo ; de hecho, a escala mundial, es el segundo más importante entre las mujeres y entre los tres primeros entre las mujeres jóvenes de todo el mundo, incluidos los países mas ricos y desarrollados». Se estima que el número de casos se acerca a los 550.000 por año. Las cifras de lesiones precancerosas que requieren tratamiento quirúrgico fácilmente multiplican esta cifra por 2 o por 3; así, si sumamos los otros tumores inducidos por VPH, estimamos cifras cerca de los 600.000 casos.

Afortunadamente, su incidencia en España es relativamente baja. Está, explica Cortés, Coordinador del Grupo Español de Vacunas VPH , en el segmento bajo europeo, con una tasa poblacional ajustada a la edad (TAE) de incidencia media de 6.3 x 100.000 mujeres año -1948 nuevos casos diagnosticados al año-. No obstante, se observan fuertes diferencias territoriales en España: del 4.1 x 100.000 mujeres año en el registro poblacional de Zaragoza al 8.8 x 100.000 en las Islas Canarias. En cualquier caso, afirma, «el cáncer de cérvix se encuentra en el undécimo lugar en las mujeres de todas las edades, pero en el segundo en aquellas de 15 y 44 años», con una tasa del 7.7, únicamente superada por el cáncer de mama (32.4). Y la mortalidad en nuestro país es de 1.9 x 100.000 mujeres año, 712 casos al año, la decimoquinta causa de muerte por tumores en la mujer de cualquier edad, pero la tercera en mujeres entre 15 y 44 años, con una tasa del 1.2, detrás de los cánceres de mama y pulmón.

Silenciosa A Mar le diagnosticaron el cáncer por casualidad . «Fui con mi hija a una revisión y me hicieron una citología; a los pocos días me llamaron y me dijeron que tenía cáncer. Creí que me iba a morir . Afortunadamente me lo localizaron con rapidez y me trataron enseguida, aunque el susto que todavía lo tengo». Uno de los mayores problemas es que la infección es silenciosa y puede permanecer años en el organismo sin síntomas, por lo que una persona con el VPH puede fácilmente infectar a sus parejas sexuales hasta que se diagnostica por casualidad.

Así, el último estudio realizado a este respecto, indicaba que «un 14% de las mujeres españolas entre 18 y 65 años es portadora asintomática de una infección por VPH y se calcula que está presente, especialmente los VPH de alto riesgo oncogénico, en una de cada tres mujeres por debajo de los 25 años». Además, advierte este experto, el cambio de hábitos sexuales de las nuevas generaciones facilita que esta incidencia aumente. 

Sin embargo, Bosch cree que la introducción de la vacunación para el VPH deberá cambiar la tendencia y conseguir que esta prevalencia disminuya de forma muy importante. Lo mismo piensa Cortés: «con la vacunación, más una prevención secundaria rediseñada, el cáncer de cérvix se convierte en una enfermedad eliminable . Y todo con un método altamente seguro y eficiente».

Mejorable Pero la pregunta es, ¿si las vacunas son tan eficaces, ¿ por qué la tasa de vacunación en España sigue siendo baja ? Las razones, reconoce Cortés, son diversas: La cobertura media de las cohortes vacunadas por el Sistema Nacional de Salud está en el 63%, «una cifra aceptable pero mejorable». La baja cobertura en algunos comunidades autónomas de gran carga poblacional, como Andalucía y Madrid, penaliza la media. Además, debemos asumir que las coberturas en los grupos etarios fuera de la cobertura pública si es baja. «Tras analizarlas hemos identificado las siguientes causas : falta apoyo público de las autoridades sanitarias; falta de cultura vacunal del ginecólogo ; precio disuasorio; dudas sobre su seguridad y eficacia , con especial relevancia al impacto de los movimientos anti-vacunas, y el tratamiento de los medios de comunicación de las informaciones, buenas y ¿malas?».

En este sentido, Bosch señala que las sospechas iniciales que sugerían que la vacuna tenía efectos secundarios graves no se han confirmado después de gestionar más de 100 millones de dosis en todos los países. « La seguridad se ha confirmado y está respaldada por todas las grandes agencias de regulación del medicamento , los asesores expertos y los órganos de regulación de la administración de fármacos de mas de 120 países». Y en cuanto a los casos de efectos secundarios graves que coincidieron temporalmente con un episodio de vacunación, se han excluido después de exámenes minuciosos de la información médica y por tanto la tranquilidad y el soporte a la campaña de vacunación están plenamente justificadas.

Lamentablemente, afirma Bosch, por el momento el sistema público español está ofreciendo la vacunación únicamente a una generación de niñas -entre los 11 y 14 años- pero no llega a costear la vacunación de sus hermanas mayores. En Australia se financió la vacunación hasta 26 años con un 70% de cobertura y en sólo cuatro años las verrugas genitales casi han desaparecido de las generaciones vacunadas. Y, subraya, la vacunación de las niñas y mujeres también protegió a los varones de estas edades que no estaban vacunados.

Bosch es partidario de ampliar la vacunación en términos de edad e incluir también a la población masculina porque, aceleraría el impacto en la reducción del VPH y de las lesiones asociadas. «El ejemplo australiano confirma la extraordinaria eficacia y seguridad de estas vacunas, al mismo nivel del que tuvieron en su tiempo la de la viruela, y están teniendo las de la polio, sarampión, etc.». La vacuna, señala, es tan efectiva en los varones como lo ha demostrado en las mujeres ; así, la vacunación masculina no solamente interrumpe la cadena de infección en más lugares y, por tanto, ayuda a la protección de las mujeres, sino que aporta también beneficios directos a los varones en la prevención de cánceres como el de pene, el anal y el de la cavidad oral. 

Vacuna necesaria

Para Cortés, no hay duda alguna de que la prevención es la estrategia sanitaria más coste-beneficiosa. « La vacunación VPH es una estrategia preventiva primaria segura, eficaz, efectiva y eficiente », subraya. Por su parte, Bosch cree que el futuro el cáncer cervical debería llegar a «archivarse en el mismo armario donde tenemos a la viruela y casi erradicada a la polio y al sarampión». Las generaciones de mujeres vacunadas sistemáticamente a los 11-14ños llegarán a la edad adulta sin haber experimentado un volumen considerable de lesiones uterinas y sus tratamientos correspondientes. «Se evitarán la mayoría de los disgustos asociados a una citología positiva o a una lesión preneoplásica». 

Como conclusión, Bosch resalta que prevenir es siempre mejor que curar y nuestras adolescentes y jóvenes pueden aspirar a tener generaciones enteras libres de la mayoría de las infecciones por VPH y de sus consecuencias . «La mejor arma para evitar el cáncer asociado al VPH es la vacunación ». Y lo mismo piensa Mar: «recomiendo la vacuna a todo el mundo; mi hija ya se ha vacunado, mis hijos mayores lo van a hacer y muchos amigos de mis hijos lo han hecho o lo están pesando».

10 cosas que debemos sobre el VPH Mercedes Abizanda, Coordinadora del Grupo de Atención a la mujer de SEMERGEN .

1.¿Qué debemos saber sobre el VPH y su relación con el cáncer de cérvix? Los VPH son un grupo de más de 150 tipos de virus relacionados, de los cuales más de 40 tipos pueden transmitirse sexualmente. Algunos de los VPH que se transmiten sexualmente pueden causar verrugas genitales, mientras que otros, llamados VPH de alto riesgo u oncogénicos, pueden causar cáncer.Las infecciones genitales por VPH son muy comunes , pero la mayoría de estas infecciones se presentan sin síntomas y desaparecen sin tratamiento alguno después de unos años.Algunas veces, las infecciones por VPH pueden durar muchos años. Infecciones persistentes por VPH de alto riesgo son la causa principal de cáncer cervical. Las infecciones por VPH causan también algunos cánceres de ano, de vulva, de vagina, de pene y de orofaringe.

2.¿Cómo se detecta el VPH? Las células del cuello uterino, pueden examinarse para identificar los tipos de VPH de alto riesgo que pudieran estar presentes. Las pruebas del ADN del VPH buscan el ADN viral de muchos tipos de VPH de alto riesgo y pueden detectar la presencia de una infección viral antes que alguna anomalía de las células se haga visible. Estas pruebas pueden utilizarse para el seguimiento de mujeres con resultados de anomalías en la prueba de Papanicolaou o para exámenes selectivos de detección de cáncer cervical en mujeres mayores de 30 años de edad, si se realizan junto con la prueba de Papanicolaou.

3.Si se calcula que la que la mitad de las personas sexualmente activas contraerán el virus del papiloma humano ¿Sería coste-eficaz programas de cribaje poblacional para el VPH? Hay que mejorar radicalmente la prevención secundaria actual. Debido a la ausencia de evaluación sistemática por parte de las administraciones sanitarias públicas españolas, ninguna de las cuales ha organizado un programa de cribado poblacional, se practican muchas citologías a mujeres con poco riesgo, mientras que las expuestas a un riesgo mayor son objeto de menos diagnósticos precoces. Es, pues, una intervención ineficiente, poco o nada equitativa y, lo que todavía es peor, colectivamente insegura debido a la iatrogenia que fomenta entre las personas con resultados falsamente positivos, algunos de los cuales son atribuibles a la baja prevalencia de las lesiones en España y a las limitaciones intrínsecas de la prueba de Papanicolau, pero otras resultan del poco control de calidad de su aplicación.

4.Para la prevención del virus de papiloma humano tenemos la vacuna, ¿pero de qué otras formas se puede prevenir? Otras formas de prevenir la infección por virus del papiloma humano son las medidas frente a los factores de riesgo evitables:Relaciones sexuales sin preservativo. El preservativo protege en un 70% de la infección por VPH. El 30% restante donde no protege se debe a la existencia de lesiones en zonas no cubiertas por el preservativo y el mal uso del mismo. Se ha constatado que las pacientes con CIN y compañero usuario de preservativo la evolución / resolución del cuadro es más favorable.Otros factores de riesgo son: el inicio precoz de las relaciones sexuales y las múltiples parejas sexuales. Las enfermedades de transmisión sexual, como el herpes y la chlamydia pueden actuar como cofactor por el efecto inflamatorio y beneficiar la capacidad lesiva del VPH por lo que su prevención también influye.El tabaquismo dobla el riesgo relativo de sufrir cáncer de cérvix y se ha observado que a mayor consumo, mayor riesgo. Los anticonceptivos distintos al preservativo se asocian a una mayor incidencia de HPV debido a que los contactos sexuales son sin barrera física entre mucosas.Las mujeres VPH positivas con más de 5 partos multiplican por 3 el riesgo relativo de sufrir cáncer de cérvix.La circuncisión en los hombres se ha demostrado eficaz en la prevención de la infección por VPH.El coito anal y el sexo oral también suponen una vía de transmisión del HPV.

5.El médico de primaria es la puerta de entrada a la sanidad. ¿Qué información debe dar al usuario? El médico de atención primaria debe:oAprovechar cualquier contacto de la mujer con el sistema sanitario para evaluar el estado de su cribado y actuar en consecuencia según las recomendaciones existentes en relación con la pauta correspondiente. oIdentificar los factores de riesgo asociados al desarrollo del cáncer de cérvix. oOfertar a las mujeres mayores de 65 años sin citologías en los últimos cinco años, dos citologías consecutivas separadas por un año y dar por finalizado el cribado si ambas resultan normales.oEstablecer circuitos preferentes de derivación hacia la asistencia especializada, en el caso de que la citología fuera positiva

6.Actualmente las recomendaciones en las distintas CC.AA. se refieren a las niñas entre 11 y 14 años. ¿Se debe ampliar la vacunación en términos de edad e incluir también a la población masculina o incluso empezar a vacunar antes? La vacunación sistemática en mujeres de mayor edad no se plantea por motivos de coste-efectividad. En estos casos son el médico y la paciente los que, de forma individualizada, deben decidir sobre la vacunación. En el caso de los varones se debe realizar una valoración individualizada de vacunación con la vacuna tetravalente de 9 a 26 años de edad para la prevención de verrugas genitales y para la prevención de neoplasia anal.

7.Si tuviera que resumir los beneficios de la vacunación, ¿cuáles destacaría? La mayoría de mujeres sexualmente activas que se encuentran fuera de los programas de vacunación sistemática pueden beneficiarse de la vacunación. Aunque el máximo de beneficio vacunal está en la población mujeres sin infección previa o actual por el VPH (población naive), las mujeres adultas con infección por cualquiera de los tipos del VPH incluidos en la vacuna obtienen alta protección frente al resto de tipos.Además, las mujeres que han tenido infecciones previas por VPH y han eliminado la infección, pueden protegerse de la reinfección y reactivación; y en las mujeres sometidas a tratamiento de lesiones cervicales, la vacunación reduce el riesgo de segundas lesiones.

8.Una de las razones que existen para que muchas personas no se vacunen es su precio ¿Habría una mayor tasa de vacunación si se incluyera en el calendario oficial? En mujeres jóvenes adultas hasta 26 años la cobertura es muy baja. La falta de compromiso de las Autoridades Sanitarias al respecto y de actitud proactiva de los profesionales sanitarios pueden ser, entre otras, como por ejemplo el precio, las razones principales que expliquen esta situación.El médico debería incorporar a su práctica clínica la "historia vacunal VPH" de sus pacientes, proporcionándoles toda la información disponible, que es muy positiva, centrada en la eficacia y la seguridad de las vacunas, las dos cuestiones que centran el interés y la preocupación de quien solicita la vacuna. La recomendación firme del médico es la principal variable asociada a la decisión de recibir la vacuna.

9.¿Es la vacuna un gasto necesario? Citando Javier Cortés: la vacuna del VPH es eficiente si se aplican los criterios de coste-beneficio en términos de Salud Pública. En el medio plazo se ahorra mucho dinero. Como asegura el prestigioso epidemiólogo brasileño Ciro de Cuadros, recientemente premiado por la Fundación BBVA , por cada euro que se invierte en vacunas se acaban ahorrando diez.

10.¿Recomienda la vacuna como médico a sus pacientes? ¿Y a su entorno? La mayoría de mujeres sexualmente activas, fuera de los programas de vacunación sistemática frente al cáncer de cérvix, pueden beneficiarse de la vacunación por el riesgo significativo de adquirir nuevas infecciones por virus del papiloma humano (VPH) y de mayor persistencia viral que aumenta con la edad, la eficacia vacunal preventiva muy alta -cercana al 90%- y el buen perfil de seguridad, comparable al de las cohortes de vacunación sistemática. Recomiendo la vacunación a pacientes, familiares y amigos, previa valoración individual de cada una de ellas.

Con la colaboración de Sanofi Pasteur MSD.SPMSD es ajeno a su contenido