Llega el tercer fármaco contra el alzhéimer, ¿una nueva era?

A tener de estos resultados, la autoridad sanitaria de EE.UU. (FDA) prevé la aprobación de este tercer fármaco contra el alzhéimer. De momento, estos medicamentos no están aprobados ni en Europa ni en España, aunque la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) está en proceso de evaluación de lecanemab, que podría estar aprobado en el último trimestre del año.

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Sin embargo, al igual que los dos fármacos ya aprobados, donanemab es eficaz en las primeras fases de la enfermedad, por lo que algunos expertos, como según Gil Rabinovici, director del Centro de Investigación de la Enfermedad de Alzheimer de la UCSF, siguen siendo necesarias otras terapias para ayudar a las personas con la enfermedad avanzada.

Es probable que éste sea «sólo el capítulo inicial de una nueva era de terapias moleculares para la enfermedad de Alzheimer y otros trastornos neurodegenerativos relacionados», escribe Rabinovici en un editorial publicado en «JAMA» con los resultados del último fármaco, donanemab. Rabinovici no participó en el ensayo.

Más optimista es Pablo Martínez-Lage, director científico de la Fundación Cita Alzheimer y neurólogo experto en Alzheimer. «Es una realidad. No es un sueño. Por primera vez, tenemos dos moléculas, en este caso donanemab, que cambian el curso de la enfermedad de Alzheimer y que atacan los mecanismos de la enfermedad. Es un cambio de era. La hipótesis amiloide, que ha sido muy cuestionada, se ve reforzada con estos resultados».

Martínez-Lage matiza que la situación con donanemab es radicalmente diferente con respecto a la de aducanemab. Con este segundo fármaco, dice a ABC Salud, «los ensayos clínicos se tuvieron que interrumpir y se analizaron los datos de un ensayo detenido, que había obtenido resultados positivos en un ensayo y negativos en otro. En este caso, todos los resultados han sido positivos. Debería haber congruencia en las decisiones de las agencias reguladoras».

Donanemab es un anticuerpo monoclonal que, al igual de los otros dos fármacos, atacan las placas cerebrales formadas por una proteína llamada amiloide. Alteran la función celular y provocan la rápida propagación de otra proteína llamada tau. Tanto el amiloide como la tau contribuyen al desarrollo de la enfermedad de Alzheimer.

El ensayo que ahora se publica en «JAMA» demostró que donanemab ralentizaba el deterioro cognitivo en un 35% en comparación con placebo en pacientes con niveles de tau en el cerebro de bajos a intermedios. Estos resultados son similares a los obtenidos con lecanemab, que recibió la aprobación de la FDA a principios de este mes. En el ensayo con donanemab, los pacientes también experimentaron un 40% menos de riesgo de pasar de deterioro cognitivo leve a demencia leve, o de demencia leve a moderada.

El nuevo medicamento eliminó mejor las placas amiloides que los dos otros dos fármacos uy, aunque redujo las concentraciones de tau en la sangre, no lo logró en una zona clave del cerebro.

A pesar de que estos resultados son alentadores, Rabinovici señala que aún es necesario un análisis en profundidad para comprender cómo afectan estos hallazgos a los resultados de los pacientes.

Al igual que los otros dos fármacos, donanemab apenas tuvo efecto en los pacientes con una enfermedad más avanzada.

Así, su uso debe limitarse a pacientes con niveles de tau de bajos a intermedios, lo que indica una enfermedad leve. Otros ensayos están evaluando la eficacia de los anticuerpos monoclonales en la fase inicial de la enfermedad, antes de que aparezcan los síntomas.

Al igual que los otros dos nuevos fármacos contra el Alzheimer, donanemab se asoció a ARIA, anomalías en las imágenes relacionadas con el amiloide que pueden incluir inflamación cerebral y microhemorragias. Se produjeron ARIA graves en el 3,7% de los pacientes, incluidas tres muertes. Los riesgos fueron mayores entre los pacientes con el gen APOE4, relacionado con un mayor riesgo de Alzheimer. Por este motivo, según Rabinovici, debería recomendarse la realización de pruebas genéticas antes del tratamiento con anticuerpos monoclonales.

Siguen preocupando los efectos secundarios de estos fármacos. Tal y como asegura Ivan Koychev, de la Universidad de Oxford (Reino Unido), a Science Media Centre, una proporción significativa de pacientes desarrolló una forma de edema cerebral aunque, como dato positivo, este efecto secundario se resolvió sin causar síntomas en la mayoría de los pacientes.

En opinión de Liz Coulthard, de la Universidad de Bristol (Reino Unido), «estos datos empiezan a mostrar cómo podemos adaptar el tratamiento a los pacientes que más se beneficiarán (es decir, aquellos con evidencia de amiloide sin niveles muy altos de tau) y cómo podemos limitar la dosis de la medicación. Esto es muy importante en la práctica clínica, sobre todo, porque hay efectos secundarios y los costes pueden ser significativos».

Sin embargo, añade, «adoptar ese tratamiento tan sofisticado implica cambios y requiere recursos enormes. Tenemos que transformar nuestro acceso a los escáneres cerebrales y las salas de infusión y formar a personal cualificado para administrar estos tratamientos».

El alzhéimer, señala a SCM, «es una enfermedad común y queremos que las personas puedan optar al tratamiento en función de sus necesidades, en lugar de limitar el acceso a quienes pueden pagar una asistencia privada o viven en determinadas zonas del país».

Como explica Martínez-Lage, «estos resultados confirman la importancia que tiene el diagnóstico temprano y preciso de la enfermedad de Alzheimer. El cambio significativo que donanemab produce sobre el devenir de la enfermedad será relevante para las personas que la sufren, especialmente en esas fases tempranas en las que podrán disfrutar más tiempo de una vida más autónoma, más satisfactoria y de mayor calidad».

Martínez-Lage está convencido que el diagnóstico precoz «mejorará porque, por fin, van a cambiar actitudes en muchos profesionales que no han hecho uso de los avances en biomarcadores. Hay profesionales que no veían la utilidad de realizar un diagnóstico ‘pronto y bien’ sin disponer de un tratamiento eficaz, a pesar de que hay más ventajas de ese diagnóstico temprano. Estos profesionales ahora buscarán el acceso a los biomarcadores, como del líquido cefalorraquídeo o del PET, porque son pruebas accesibles, más económicas o más caras, y el diagnóstico va a cambiar sustancialmente».

Dado el elevado coste previsto del donanemab y la gran demanda de los pacientes, Rabinovici reconoce que podría tener sentido limitar la duración del tratamiento al tiempo necesario para eliminar las placas amiloides del cerebro, que es el planteamiento pionero del ensayo. Dice que esto podría «mejorar enormemente la viabilidad del tratamiento para pacientes, clínicos, aseguradoras y sistemas sanitarios».

Y, por último, se desconoce si este beneficio continuaría después de 18 meses.