Prevención de las enfermedades de transmisión sexual

En la actualidad, se tiende a hablar de infecciones de transmisión sexual (ITS), en vez de "enfermedades" de transmisión sexual porque con mucha frecuencia las personas se infectan de un agente infeccioso a partir de relaciones sexuales y pueden quedar un tiempo sin tener ningún signo de enfermedad. Esta persona será contagiosa sin saberlo antes de que aparezcan los primeros síntomas de su enfermedad. Las ITS figuran entre las infecciones más frecuentes y abarcan unos 30 tipos de infecciones diferentes.

El síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida) ha sido responsable de más de 25 millones de fallecimientos desde que fue identificado por primera vez en 1981. Según el informe ONUSIDA de diciembre de 2007, aproximadamente 39,5 millones de personas viven con el VIH/SIDA en el mundo. A su vez, durante 2007 hubo 4,3 millones de nuevas personas infectadas con el VIH, (8 personas infectadas cada minuto durante un año); y el 40% de éstas, eran jóvenes entre 15 y 24 años. Es una de las epidemias más graves de la historia. El agente causante del SIDA es un virus que pertenece a la familia de los retrovirus. Estos virus conducen a la enfermedad del SIDA provocando una deficiencia cualitativa y cuantitativa del sistema inmunitario de la persona infectada. En Europa, en los últimos años ha aumentado considerablemente el número de infectados por contacto heterosexual, lo que explica que las ITS estén también en aumento.

En España, la verdadera incidencia (casos nuevos) de las ITS no se conoce con exactitud puesto que únicamente se declaran obligatoriamente al sistema sanitario la sífilis, la gonococia, el SIDA y la hepatitis (estas dos últimas pueden transmitirse por otras vías diferentes a la sexual). Según datos del Instituto Nacional de Estadística publicados en 2004, el 5,4% de la población que ha mantenido relaciones sexuales refiere que ha sido diagnosticado de alguna ITS a lo largo de su vida.

El comportamiento individual es el determinante más fuerte del riesgo de adquirir una ITS. Estas enfermedades son muy frecuentes en las personas que comercian con el sexo, usuarios de drogas por vía parenteral y en personas que tienenvarias parejas sexuales. La homosexualidad masculina supone un mayor riesgo debido a su asociación con un cambio más frecuente de pareja y con determinadas prácticas sexuales, como el coito anal, en el que se producen pequeñas heridasen el ano que facilitan la entrada de microorganismos. Las mujeres son especialmente vulnerables, puesto que la transmisión de las ITS suele ser más fácil de varón a mujer que viceversa. Además, por razones anatómicas y/o fisiológicas son más susceptibles de desarrollar cáncer genital tras la infección por el Virus del Papiloma Humano y de tener complicaciones más graves, como la enfermedad inflamatoria pélvica. Se ha comprobado también que cada vez es mayor el número de mujeres infectadas por el VIH, llegando en el 2004 a igualarse casi con el número de hombres.No hay que olvidar que es posible también que la mujer embarazada transmita la enfermedad al feto o al recién nacido en el momento del parto, lo que puede dar lugar a consecuencias graves para la salud del recién nacido.El inicio cada vez más precoz de las relaciones sexuales entre los adolescentes ha favorecido un incremento de las ITS en este grupo. La multiplicidad seriada o concurrente de parejas ("promiscuidad") y las características específicas del epitelio genital de las adolescentes facilitan la adquisición de estas enfermedades. En un estudio científico, realizado en un grupo de mujeres universitarias inicialmente sanas, se demostró que al cabo de 3 años, cerca del 50% acababan infectadas por el virus del Papiloma Humano (uno de los factores de riesgo para el desarrollo de cáncer de cuello uterino) y en varias de las estudiantes incluso sin que hubieran tenido relaciones sexuales completas, puesto que este virus se transmite por contacto piel-piel.Existen otros factores sociales, culturales y de atención sanitaria que, junto con el comportamiento individual, determinan el riesgo de adquirir una ITS: 1. En muchas ocasiones los síntomas iniciales que producen las enfermedades de transmisión sexual son poco llamativos y pueden pasar inadvertidos. Esto hace que personas infectadas transmitan la enfermedad sin saberlo, contribuyendo a su expansión. Además, el padecimiento de algunas ITS favorece la transmisión de otras. Por ejemplo: la presencia de ulceraciones genitales (como las de la sífilis o el herpes genital) favorece la transmisión del virus del sida. 2. Los cambios en los patrones de conducta, como son el cambio frecuente de pareja sexual, la multiplicidad seriada o concurrente de parejas sexuales o la edad más precoz de inicio de relaciones sexuales, junto con el permisivismo social ante estos comportamientos sexuales no saludables, incrementan el riesgo de padecer enfermedades de transmisión sexual y favorecen su transmisión. 3. El uso de los anticonceptivos, que ha contribuido a un aumento de la multiplicidad de parejas sexuales, y el aumento de la movilidad geográfica también son factores que determinan la difusión de las ITS. En los últimos años, junto con el aumento de la utilización de los preservativos, asistimos también al aumento de la transmisión heterosexual del SIDA y no a su eliminación, así como al avance de otras ITS. El preservativo ofrece una mala protección para tres de las cuatro ITS más frecuentes: Chlamidia, Virus del Papiloma Humano y Herpes. La infección por el Virus del Papiloma Humano puede aparecer tanto en las áreas genitales masculinas como femeninas, estén o no cubiertas o protegidas con un preservativo de látex.

En Medicina, la prevención primaria comprende las medidas encaminadas a disminuir el número de casos nuevos de una determinada enfermedad, es decir, a disminuir la aparición de la enfermedad. La prevención secundaria se ocupa del diagnóstico y tratamiento precoces de una determinada enfermedad en la fase de latencia, es decir cuando todavía no hay síntomas. En el caso de las ITS, la detección y tratamiento precoces pueden controlar la extensión de las ITS producidas por bacterias. Sin embargo, la mayoría de las ITS virales (herpes, papiloma humano, SIDA...) son incurables y algunas de ellas tienen consecuencias graves para la salud, llegando incluso a producir la muerte (por ejemplo, el Virus del Papiloma Humano se asocia al cáncer de cuello del útero).Todo esto subraya el papel central de la prevención primaria de las ITS. En el caso de la infección por el virus del papiloma humano, es también primordial la prevención secundaria, con medidas encaminadas al diagnóstico y tratamiento precoz del cáncer de cuello de útero. No hay que olvidar tampoco que es imprescindible la investigación y control de los contactos de las personas infectadas.

En 1996, se propuso por primera vez de una manera oficial la relevancia de las Recomendaciones "ABC" para prevenir las infecciones por el virus del sida (VIH) y otras enfermedades de transmisión sexual. La letra "A" de "abstinence" (en inglés, abstinencia ), significa que lo prioritario y 100% eficaz para prevenir la infección es abstenerse de relaciones sexuales, y esto es realista en la práctica recomendando a los jóvenes que retrasen al máximo el inicio de relaciones sexuales. Lo mismo se puede decir de la monogamia mutuamente fiel, representada por la "B" de "be faithful" (en inglés, sé fiel ). Finalmente, y en el caso de que fueran rechazadas las recomendaciones anteriores, se habla de la "C" de "condom", recomendando el uso de condones pero advirtiendo que reducen, pero no eliminan totalmente, el riesgo de contagio. Estas recomendaciones "ABC" han sido de nuevo ratificadas en un Consenso Internacional , firmado por 140 expertos científicos de 36 países de todos los continentes (publicado en la revista Lancet, 2004). En este informe, se menciona específicamente a los jóvenes, siendo prioritaria la recomendación de que se abstengan de tener relaciones sexuales. A los jóvenes que ya las hubieran iniciado se les recomienda que dejen de tenerlas y cuando deciden seguir, se advierte que el uso de preservativos puede disminuir pero nunca eliminar el riesgo de contagio. Así mismo, se reconoce el papel que desempeñan muchas organizaciones religiosas de diferentes denominaciones y expertas en los mensajes "A" y "B". Es cierto que el porcentaje de adolescentes que tienen relaciones sexuales aumenta y cada vez las inician antes. Por eso, algunas autoridades consideran que no es realista plantear a los jóvenes la abstinencia, como si la sexualidad y la multiplicidad de parejas sexuales fueran "inevitables"  en sus vidas, y se limitan únicamente a recomendar el preservativo. Ante las graves epidemias del SIDA y de las ITS se debe dar toda la información posible a los jóvenes para que sus decisiones sean más informadas, es decir más libres. Se debería exigir la misma contundencia que para otros problemas graves como el tabaco. Desde los organismos que velan por la Salud Pública no se recomienda a los fumadores que sigan fumando pero con un filtro que reduzca el riesgo de morir de cáncer de pulmón. Se les da la mejor de las recomendaciones en base a lo que hoy en día se sabe científicamente. Así mismo, se debería ayudar a los jóvenes a poder decir que "no" a esa relación sexual precoz o a esa relación sexual esporádica o promiscua. En el caso de los adultos es primordial la fidelidad.

A pesar del éxito de la aplicación de las recomendaciones ABC en algunos lugares (en Uganda su aplicación ha conseguido una disminución de casos de sida comparable a una vacuna contra el VIH 80% eficaz), en muchos países se ha concentrado todo el esfuerzo preventivo en recomendar el uso de los preservativos. Sin embargo, se sabe que la epidemia del VIH/SIDA ha seguido aumentando precisamente donde más se han concentrado las campañas de preservativos en un intento por reducir la epidemia. No ha sido tampoco suficiente para frenar la epidemia en colectivos muy motivados, como el de los homosexuales.Los datos científicos más recientes indican que el preservativo no elimina el riesgo de contagio sino que lo reduce en un 80% y ofrece una mala protección para tres de las cuatro ITS más frecuentes: Chlamidia, Virus del Papiloma Humano y Herpes. Para calcular la probabilidad de transmisión de una ITS hay que tener en cuenta no sólo la eficacia del preservativo, sino también la duración de la infectividad, el número de relaciones sexuales que tiene un sujeto en un tiempo determinado y el número de personas diferentes con quien tiene dichas relaciones. El conjunto de estos datos permite entender cómo es posible que una persona acabe infectándose a pesar de usar el preservativo. Hay que afirmar con contundencia que el preservativo "es eficaz" para reducir el riesgo de contagio por sida pero no lo es al 100%. Por otra parte, decir que el preservativo reduce el riesgo en un 80%, no significa que "hay un 20% de fallos". Basándonos en la mejor evidencia disponible en la actualidad, en la práctica, de 100 parejas con relaciones sexuales a lo largo de un año, y donde hay una persona infectada y otra que no lo está (lo que se denomina "pareja sero-discordante"), se contagiarían aproximadamente 5,7. De utilizarse el preservativo siempre y correctamente , este riesgo se reduciría en un 80%. Esto significa que el número de infectados acabaría siendo de 1,14; es decir, una vez eliminado el 80% de 5,7 (5,7x0,8=4,56), quedaría un riesgo de infectarse del 1,14% (5,7-4,56=1,14). Además, esta probabilidad puede ser menor cuando la persona infectada recibe un tratamiento antirretroviral.Es evidente, que a la hora de planificar medidas de prevención para el SIDA y las infecciones de transmisión sexual, se deben tener en cuenta las evidencias científicas cada vez más abundantes sobre el mensaje "ABC" y no centrarse exclusivamente en el uso del preservativo. La falsa idea de "seguridad absoluta" de las campañas de "sexo seguro" en vez de "sexo más seguro" hacen que haya más jóvenes que tengan relaciones sexuales y que las comiencen antes, en contra de la recomendación "A". Es en éstos donde precisamente más fallos ocurren. Por otra parte, la estadística del 1,14% por año se acabaría acumulando de un año a otro y esto aumentaría inevitablemente el riesgo personal de infectarse al final. Todas estas cifras empeoran con la multiplicidad seriada o concurrente de parejas sexuales.

1. Se pueden encontrar documentos actualizados sobre el SIDA y temas relacionados en la siguiente página web del Departamento de Medicina Preventiva de la Universidad de Navarra: www.unav.es/preventiva/sexualidad_fertilidad 2. De Irala J, Hanley M, López C. Propóntelo, propónselo. Evitar el sida. Madrid: Ediciones Internacionales Universitarias, 2006.3. Informe anual sobre el SIDA. Disponible en www.unaids.org 4. The time has come for common ground of preventing sexual transmission of HIV. The Lancet 2004; 364: 1913-1915 (para más información y comentarios sobre el Consenso ver la página web del Departamento de Medicina Preventiva: www.unav.es/preventiva/sexualidad_fertilidad ).