Cáncer de vejiga

Aunque en la mayoría de los casos la causa es desconocida, en algunos pacientes se ha asociado a exposición a b-naftilamina y otras aminas aromáticas (grupo de compuestos químicos: benzidina, 4-amino-bifenil, la MOCA, O-toluidina) y al tratamiento con ciclofosfamida sistémica. El hábito tabáquico duplica el riesgo de padecerlo.

Aunque histológicamente se trata de tumores de la misma naturaleza (carcinoma de urotelio en el 95 por ciento de los casos, excepcionalmente escamoso o adenocarcinoma), se dividen en dos grupos desde el punto de vista pronóstico y terapéutico: superficiales y profundos. Los primeros afectan a la mucosa vesical e incluyen: Ta (afecta sólo la mucosa), T1 (afecta a la mucosa e invade la lámina propia sin afectar la capa muscular o Tis (carcinoma "in situ" intraepitelial).Los profundos afectan a la mucosa y a la capa muscular de la vejiga. Se denominan T2 (si afectan la capa muscular), T3 (si alcanzan la zona perivesical o pericisto) y T4 (cuando alcanzan órganos vecinos). Los tumores, especialmente los profundos, pueden extenderse a otros órganos (metástasis a distancia).

La hematuria (sangre en la orina) es el signo principal. Aparece en el 85 por ciento de los casos y habitualmente es indolora y con coágulos. Los síntomas de irritación vesical (orinar muchas veces, escozor o dolor), aparecen de manera caprichosa.Aunque radiológicamente, la ecografía permite hacer el diagnóstico evidenciando una masa intravesical, la confirmación siempre es endoscópica (es decir, la visión directa del interior de la vejiga mediante un cistoscopio). La exploración, en la actualidad y merced a los cistoscopios flexibles, es sencilla y prácticamente indolora. El diagnóstico debe completarse con la extirpación endoscópica completa o máxima del tumor (se realiza con anestesia a través de la uretra y se denomina resección transuretral). La pieza así extirpada deberá ser analizada por el patólogo para conocer el tipo de tumor, su grado de diferenciación (grado 1, 2 ó 3): que mide la agresividad tumoral (el grado 1 es el de mejor pronóstico y el grado 3 el más agresivo) y la profundidad de afectación en la pared. Los métodos radiológicos y endoscópicos con biopsia incluida son suficientes para una separación correcta de los tumores superficiales y profundos. Cuando el tumor es profundo, es obligado realizar estudio para valoración de metástasis y extensión local (tomografía axial computarizada -TAC- o escanner abdominal y gammagrafía ósea). El mejor medio de estadiaje es la MRI con gadolinio -resonancia magnética con gadolinio-. (Sem Urol 14:56;1996)

- Superficiales (Ta, T1, Tis): El objetivo es extirpar el tumor y evitar las recidivas y la progresión.

- Tratamiento: El tratamiento central consiste en la extirpación del tumor mediante resección transuretral (a través de uretra, sin herida quirúrgica).

Además, los pacientes T1 requieren tratamiento complementario para disminuir el número de recidivas (alcanzan el 70 por ciento, si no se realiza). Consiste en instilaciones endovesicales -aplicación en el interior de la vejiga- de quimioterápicos (Tiotepa, Mitomicina C y Adriamicina son los más utilizados) o inmunoterápicos (BCG). Con tratamiento complementario el índice de recidivas desciende al 40 por ciento.

- Vigilancia: El 10-20 por ciento de los tumores superficiales progresan a lo largo de su evolución, a pesar del tratamiento, a tumores profundos. La probabilidad de progresión y el elevado número de recidivas exigen una estrecha vigilancia mediante cistoscopias periódicas.

- Pronóstico: Bueno. 70-80 por ciento de supervivencia en 5 años.

- Tumores Profundos (T2, T3, T4):

- Tratamiento de elección es la cistectomía radical (extirpación completa de la vejiga y próstata). Implica la necesidad de una derivación urinaria. La forma más común utiliza como neo-reservorio vesical -un nuevo reservorio a modo de vejiga cuando ésta se ha extirpado- un fragmento de ileon aislado, uno de cuyos extremos es utilizado para el abocamiento ureteral y el otro termina en la piel. En la actualidad, es cada vez más frecuente la sustitución vesical por una neovejiga realizada con ileon o colon que se aboca a la uretra y permite la micción espontánea.

Se utiliza con frecuencia quimioterapia complementaria de dos maneras:

- Unas veces antes de la cirugía (neoadyuvante), con el objeto de disminuir el tamaño tumoral, negativizar metástasis a distancia no visibles clínicamente y facilitar la cirugía.

- Otras veces después de la cirugía (adyuvante). Se reserva a aquellos casos en los que podría quedar tumor residual post-cirugía. No se sabe con certeza si el tratamiento complementario con quimioterapia (neoadyuvante o adyuvante) mejora la supervivencia o el control local de la enfermedad. Se utiliza clásicamente cisplatin, adriamicina, methotrexate y vimblastina aunque actualmente se empieza a utilizar paclitaxel, gencitavina o citrato de Galio.

En algunos casos especiales se contempla la posibilidad de conservar la vejiga y el tratamiento incluye sólo resección transuretral, quimioterapia sistémica y radioterapia. En estos casos escogidos, casi la mitad de los pacientes conserva la vejiga en 5 años y la supervivencia del grupo no es menor a la que podría esperarse con tratamiento convencional.

- Pronóstico: La supervivencia global de los tumores profundos es del 40-60 por ciento en 5 años. El pronóstico depende del estadio patológico (pT2= 50 por ciento; pT3= 30-40 por ciento; pT4: 20 por ciento), la presencia de ganglios afectados (supervivencia del 10-20 por ciento en 5 años) y las características histológicas del tumor, especialmente grado e infiltración vascular intratumoral.