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A vueltas con el copago

Este mes de junio se cumplen diecinueve años de la publicación del conocido como Informe Abril, en el que un amplio grupo de

Actualizado 08/06/2010 - 02:19:19
Este mes de junio se cumplen diecinueve años de la publicación del conocido como Informe Abril, en el que un amplio grupo de expertos dirigidos por quien había sido Vicepresidente del Gobierno bajo el mandato de Adolfo Suárez, hacían un amplio y certero diagnóstico del Sistema Nacional de Salud y ofrecían propuestas de mejora. Como es sabido, el Gobierno socialista que encargó el Informe prefirió ignorarlo, algo que el propio Fernando Abril Martorell atribuyó a la inclusión del copago sanitario entre las recomendaciones. No era la única propuesta, ni quizá la más relevante, pero su mera consideración bastó para descalificar más de nueve meses de intenso trabajo y para postergar la necesaria reforma de la Sanidad Pública. Aún hoy, casi dos décadas después, siguen plenamente vigentes muchas de las conclusiones y propuestas contenidas en aquel Informe; y seguimos dando vueltas al copago sanitario. Buena prueba de ello es la información desvelada por ABC hace unos días, en la que se daba cuenta de la intención inicial del Gobierno de la Nación de introducir el copago en Real Decreto Ley de medidas extraordinarias para reducir el gasto público, que convalidó el Congreso de los Diputados la semana pasada.
Llegados a este punto, conviene aclarar que el copago es un imposible, porque todos los recursos con los que se financia la sanidad pública proceden del mismo sitio: el bolsillo del contribuyente. Otros «copagadores» no han sido aún identificados. El mal llamado copago hace referencia a un sistema donde la sanidad pública se financia principalmente con los impuestos que pagamos todos, pero donde también todos los usuarios nos enfrentamos a una mínima parte del coste de algunos servicios en el momento de utilizarlos. De hecho, algunas de las prestaciones del Sistema Nacional de Salud ya se proveen en régimen de copago: cada vez que un ciudadano acude a la farmacia con una receta de su médico de familia paga una parte de su precio al retirar el medicamento y contribuye a financiar la parte restante a través de sus impuestos.
El debate sobre tan controvertida medida se reduce a dos cuestiones esenciales: la eficiencia y la equidad. Nadie duda de que con demasiada frecuencia se produce un mal uso -cuando no un abuso- de los servicios sanitarios. No hay más que fijarse en las cifras de frecuentación de las urgencias hospitalarias o de las consultas de los centros de atención primaria, hasta un 40 por ciento superiores a la media de la Unión Europea; o en el gasto farmacéutico por persona, también muy superior al de los países de nuestro entorno. Y casi nadie pone en duda que el uso inadecuado de la sanidad pública que revelan esas cifras se debe en gran medida a la ilusión de gratuidad que provoca la ausencia de un pago -por mínimo que éste sea- en el momento de utilizar el servicio sanitario. Los detractores del copago argumentan que si su importe es demasiado elevado se pondría en riesgo la equidad, porque podría llegar a impedir el acceso la atención sanitaria a las personas con menos recursos; mientras que si el importe es lo suficientemente bajo como para no comprometer la equidad, sería ineficiente, porque no desincentivaría el mal uso. ¿Se puede superar este aparente conflicto entre eficiencia y equidad? Lo cierto es que la inmensa mayoría de la gente hace un uso responsable de la sanidad y acude a los centros sanitarios sólo cuando realmente lo necesita. Para ellos, el establecimiento de un copago de reducido importe difícilmente podría resultar excesivamente gravoso y menos aún impedir su acceso a la atención sanitaria. Para la minoría que utiliza mal -e incluso abusa- de los servicios sanitarios, un pequeño importe puede ser suficiente para disuadir del uso irresponsable. En realidad, lo que compromete la equidad es la extraordinaria distorsión que provoca en el funcionamiento de la sanidad pública su uso inadecuado por una minoría, que con toda seguridad se comportaría de forma distinta si tuviera que afrontar a título individual una pequeña proporción del coste de sus decisiones.
Esta es precisamente la experiencia de la práctica totalidad de los países de la Unión Europea, donde desde hace años el copago sanitario está ampliamente extendido. En Alemania se pagan 10 euros por la primera consulta y la misma cifra por cada día de hospitalización, con un máximo de 250 euros; en Bélgica se paga el 35% del coste de la visita al médico de familia y el 40% del coste del especialista, con un máximo en ambos casos, además de 12 euros por día de hospitalización; en Francia, los pacientes pagan también una parte del coste de la atención médica, que más tarde se les reembolsa; en Portugal se cobra 2 euros por consulta en atención primaria y 5 en especializada; y en Suecia, el importe del copago llega hasta 17 y 30 euros en primaria y especializada, respectivamente. En el Reino Unido no se aplica ningún tipo de copago en la asistencia sanitaria, pero la contribución del usuario por la prestación farmacéutica es comparativamente alta.
En España no han faltado expertos de todas las adscripciones políticas pidiendo el establecimiento del copago en la Sanidad. Una de las propuestas más serias que se han hecho recientemente es la contemplada en el informe Impulsar un cambio posible en el sistema sanitario, promovido por la Cátedra McKinsey de la Fundación de Estudios de Economía Aplicada (FEDEA), que incluye dos medidas para promover la corresponsabilidad de los usuarios: la introducción de un pago fijo por visita en atención primaria y en urgencias; y la revisión del modelo actual de pago farmacéutico.
En todo caso, la introducción del copago sanitario no puede plantearse como una medida aislada sino que, en su caso, debería formar parte de una reforma mucho más profunda del Sistema Nacional de Salud. De acuerdo con el informe de FEDEA que se acaba de citar, el déficit de la sanidad pública en 2010 podría alcanzar una cifra cercana a los 15.000 millones de euros, que es todo lo que prevé ahorrar el Gobierno de Rodríguez Zapatero en los próximos dos años con la reducción de las retribuciones de los funcionarios, la congelación de las pensiones y el resto de las medidas recientemente aprobadas. De no producirse cambios, el gasto sanitario y la brecha financiera seguirán creciendo y comprometiendo la sostenibilidad de un servicio público esencial.
Debemos pues actuar cuanto antes. Es necesario llevar a cabo una profunda revisión de los incentivos que condicionan el comportamiento de todos y cada uno de los actores que intervienen en el funcionamiento del Sistema Nacional de Salud. Ya se ha hecho referencia a los incentivos para promover un uso responsable por parte de los pacientes, pero también es preciso cambiar las normas e incentivos que rigen las relaciones con los profesionales y con la industria, para alinearlos con los intereses de los pacientes-contribuyentes. El rígido sistema de retribuciones vigente no sirve para reconocer el buen desempeño individual de los profesionales, ni para lo contrario. El resultado es que en la última década prácticamente se ha duplicado la retribución por hora trabajada, pero apenas ha aumentado la productividad, pese a la continua incorporación de avances tecnológicos en el sector. Del mismo modo, la industria debe comprometerse en la sostenibilidad del Sistema Sanitario. Su legítima exigencia de que se retribuya la innovación debe ser respetada y respaldada por los gobiernos, pero también debe imponerse como norma general que sólo se financien con dinero público los medicamentos y productos sanitarios que hayan demostrado una mejor relación entre su coste y su efectividad.
Tenemos un buen sistema sanitario, del que podemos sentirnos orgullosos. Pero es un sistema frágil, que tiene ante sí un extraordinario desafío. Es responsabilidad de todos -gobiernos, pacientes, profesionales e industria- mantenerlo y fortalecerlo.
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