En la Unidad de Asma Grave del hospital de Toledo trabajan la doctora Espinosa de los Monteros, que aparece en la imagen con una paciente; el doctor Romero y la doctora Valenzuela
En la Unidad de Asma Grave del hospital de Toledo trabajan la doctora Espinosa de los Monteros, que aparece en la imagen con una paciente; el doctor Romero y la doctora Valenzuela - JCCM

El nuevo camino hacia el control del asma

Cuando un paciente con asma grave llega al servicio de Urgencias del hospital de Toledo, es derivado directamente a una Unidad para su tratamiento y control. Llega el momento de los anticuerpos monoclonales

ToledoActualizado:

Un día llega el paciente y dice: «Doctora, me ha dado usted la vida. Yo no sabía lo que era no tener fatiga». Se trata de un asmático, cuya respiración suele ser anhelosa y difícil, tose frecuentemente, tiene sensación de ahogo y ruidos silbantes en el pecho, los famosos pitos que tanto suelen deteriorar la calidad de vida.

El asma es una enfermedad crónica que afecta las vías respiratorias, esos tubos que llevan el aire hacia dentro y hacia fuera de los pulmones. Por efecto del asma, las paredes internas de las vías respiratorias se inflaman y se estrechan, y los pulmones reciben menos aire. Es entonces cuando llegan los pitos, la dificultad para respirar e incluso la presión en el pecho.

La puerta que abre el paciente agradecido es la de la Unidad de Asma Grave del hospital Virgen de la Salud de Toledo, dirigida por la doctora María José Espinosa de los Monteros Garde, servicio que está acreditado por el Comité de Acreditación de Unidades de Asma de la Sociedad de Neumología y Cirugía Torácica ( SEPAR) como Unidad Básica en categoría de Excelente. Por ella han pasado ya desde 2016 más de 350 pacientes anuales, como el citado, cuya patente mejoría tras ser tratado en la Unidad parece haberle devuelto la felicidad.

Atención de emergencia

Cuando los síntomas del asma descritos anteriormente empeoran, se produce un ataque de asma grave, que incluso precisa de atención médica de emergencia. En el caso del hospital público de Toledo, cuando un paciente con esta patología ingresa en el Servicio de Urgencias es directamente derivado a la consulta de asma, un logro conseguido por el Servicio de Neumología -que dirige el doctor José Ignacio García del Palacio-, y que propicia que cualquier paciente pueda franquear la puerta de la Unidad sin cita previa y siempre que lo necesite.

Lo primero que precisa saber la doctora Espinosa de los Monteros cuando tiene ante sí a un supuesto paciente asmático, es si se trata de un asma grave. «Llegamos al acuerdo con el Servicio de Urgencias para que todos los pacientes con unos criterios muy básicos que acudían por crisis de asma, fueran derivados a la unidad de asma de forma directa. Eso nos permite, primero, ver realmente si es un asma; segundo, si es un asma grave o no, y si lo es, reajustar el tratamiento valorando la posibilidad de pautar una terapia con anticuerpos monoclonales».

Pero el asunto es más complejo porque cada paciente es un mundo y cada asma, diferente. La clasificación de las asmas graves en fenotipos facilita las cosas «constituyendo parte de la atención diagnóstica o evaluativa a realizar en dichos enfermos conllevando un tratamiento diferencial», explica.

«El fenotipo alérgico, supone un 40-50% de las asmas graves y tiene una base atópica con buena respuesta a los tratamientos capaces de bloquear la IgE (un tipo de anticuerpo que está implicado en las alergias)», explica la doctora. Otro es el fenotipo eosinofílico, que supone algo más del 25% de las asmas graves, aquel que no es alérgico y cuya base fundamental es el eosinófilo (los eosinófilos son leucocitos, es decir, glóbulos blancos encargados de la defensa inmunitaria que se diferencian visualmente del resto en que si se colorean antes de observarlos al microscopio tienen apetencia por un colorante ácido llamado eosina, que les da un color rojo-carmín).

La especialista afirma que «la edad de comienzo de estos pacientes es más tardía, el asmático alérgico es más joven, y suele estar asociado con pólipos nasales y rinosinusitis crónica, además de intolerancia a los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y exacerbaciones por la aspirina (EREA) en un subgrupo de ellos».

Así pues, la célula principal del asma se llama eosinófilo, al igual en el EPOC (Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica) se denomina neutrófilo, y es la que ocasiona todos los males a los pacientes al producir inflamación. «El eosinófilo juega tal papel que la afectación de la vía aérea no solamente es en el bronquio sino también en la nariz, y se manifiesta con pólipos».

Asma y obesidad

En una crisis de asma la inflamación aumenta tanto que obstruye el bronquio (el de la derecha, en la imagen) y ,al no haber paso de aire, comienzan los silbidos y la dificultad respiratoria
En una crisis de asma la inflamación aumenta tanto que obstruye el bronquio (el de la derecha, en la imagen) y ,al no haber paso de aire, comienzan los silbidos y la dificultad respiratoria

El tercer fenotipo es el asma neutrofílico, que genera una obstrucción de las vías ya muy persistente. «La característica del asma es que la obstrucción es variable, aparece y desaparece, o bien espontáneamente o bien con medicación; a diferencia del EPOC, donde la obstrucción es irreversible por definición».

El asma asociada a obesidad es el cuarto fenotipo, aquellos asmáticos muy obesos que, si no pierden peso, no van a mejorar. «Es un asma grave, que ingresa mucho, y que le da mucho quehacer, con poca repuesta a los glucocorticoides», afirma la especialista.

Monoclonales, lo último

Lo último en el tratamiento del asma grave son los anticuerpos monoclonales, como omalizumab, que apareció en 2006, fármaco que evita la unión de la IgE a sus receptores. El desarrollo de los anticuerpos monoclonales anti IL-5 recientemente comercializados (mepolizumab, reslizumab y benralizumab) ha supuesto un gran avance en los pacientes candidatos a recibirlos por padecer asma eosinofílica.

La Unidad de Asma de Toledo ya cuenta con amplia experiencia en el uso de omalizumab y mepolizumab y en breve se emplearán los otros dos. En el caso del reslizumab el ajuste de la posología es por peso y su vía de administración es intravenosa.

«El campo que se nos abre es enorme ya en que asmáticos graves no controlados (AGNC), alérgicos con eosinófilos altos en los que ha fracasado el omalizumab, los anti IL5 son una alternativa válida, así como en los AGNC eosinofílicos no alérgicos en los que han fracasado los anti Il 5, omalizumab podría ser una alternativa», explica la doctora. «Se trata de ir probando hasta que nuestro paciente mejore, aunque está claro que la mayoría de ellos van fenomenal con los anticuerpos monoclonales, con un impacto muy positivo en cuanto a reducción de exacerbaciones y mejora del control», añade. Así, se reducen las visitas a urgencias y al ambulatorio, y disminuyen los ingresos, comprobando que el paciente está mejor controlado.

Una enfermedad femenina

Dos de cada tres asmáticos son mujeres: «Es una enfermedad femenina; el asma es mujer», subraya la especialisra, y añade que los niveles de ansiedad de los asmáticos son altos, así como de depresión. Esta enfermedad, a cuyo diagnóstico se llega mediante una espirometría en consulta, con prueba de broncodilatación, supone la cuarta causa de absentismo laboral y la primera de ausencia escolar, por delante de cualquier otra enfermedad crónica, y su incidencia aumenta cada año. «Es una enfermedad tan incapacitante que los afectados se dan de baja con muchísima frecuencia, y las pérdidas laborales son elevadísimas», añade.

Aunque los avances en este campo son patentes, el trabajo continúa en el tratamiento del asma, y se va a constituir un grupo de profesonales de Toledo y Albacete (las dos únicas ciudades de Castilla-La Mancha donde existen unidades de asma), para trabajar en nuevos proyectos como la elaboración de una base de datos conjunta de todos los pacientes monoclonales. Espinosa de los Monteros desea que el grupo sea multidisciplinar y se abra a lergólogos y otorrinos.