César Hernández: «No es indispensable que España fabrique su propia vacuna frente al coronavirus»

César Hernández es Jefe de Departamento de Medicamentos de Uso Humano de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS). Como tal es responsable, entre otras cosas, de la evaluación y autorización de medicamentos en fase de ensayos clínicos . Explica que España tiene capacidad para fabricar miles de dosis de vacuna, gracias a su industria especializada en vacunas veterinarias, y que la AEMPS trabaja desde hace tiempo con algunos investigadores para allanar el camino para sus candidatos a vacuna. Sin embargo, tranquiliza y no considera indispensable, aunque sí positivo, que España fabrique su propia vacuna, puesto que probablemente harán falta varias y serán fruto de un esfuerzo global. Mientras tanto, en nuestro país ya se llevan a cabo 87 ensayos clínicos con varios tratamientos frente a la COVID-19.

-En una entrevista anterior, Luis Enjuanes, experto en coronavirus, dijo que para España es crucial poder fabricar su posible vacuna.

Esa reflexión la podemos hacer como país, pero toda la Unión Europea se está replanteando la situación en el nivel de producción de medicamentos. Desde que en enero saltó la alarma por la COVID-19, las agencias de medicamento han estado preocupadas por la dependencia de la producción de terceros países.

Ha habido mucho debate sobre si Europa debe tener una reserva estratégica y capacidad de producción, para ser independientes del sureste asiático. Y ese debate tiene una respuesta muy obvia. Por eso se quiere trabajar para minimizar esa dependencia.

-¿Qué capacidad tiene España de fabricar vacunas?

Tiene capacidad para fabricar miles de dosis de vacunas para ensayos clínicos. Las fábricas producen vacunas veterinarias, pero muchas veces las plataformas –los virus, proteínas o fragmentos de material genético que se usan para vacunar– son muy parecidas y con una pequeña adaptación podrían ponerse en marcha. Algunas de ellas también tienen una gran capacidad para el llenado de vacunas a gran escala.

-¿Sería importante que España produjera una vacuna para la COVID-19?

Claro que sí, pero igual que con cualquier otro medicamento. No creo que sea algo indispensable: todos los años tenemos vacunas para la gripe y nunca se han producido en España. Por eso yo daría un mensaje de tranquilidad.

Si tuviéramos capacidad de producción sería más rápido, pero esto va a ser fruto de un esfuerzo mundial y todos los países van a poner todos sus recursos. Ningún país va a recurrir a solo una vacuna y ninguno tiene capacidad para producir cinco o seis de ellas.

-¿Hay alguna forma de atraer a la vacuna a nuestro país?

A través de ensayos clínicos se puede conseguir que los pacientes accedan a los medicamentos. Esto también generaría conocimiento y sería positivo para los científicos, la industria y para promover las inversiones. Además en España tenemos un tejido sanitario muy potente que le resulta amigable a las compañías.

-¿Hasta qué punto lo ve posible?

Dependerá mucho de cómo evolucione la enfermedad –puesto que si no hay virus circulando, no se puede evaluar la eficacia de una potencial vacuna en la población–.

-¿Por qué algunos laboratorios punteros ya llevan varios meses haciendo ensayos clínicos y otros muchos, entre ellos los españoles, están haciendo todavía ensayos en animales?

A finales de 2009, con la pandemia de gripe que no fue, muchos grupos comenzaron desarrollos para preparar vacunas de forma extrarrápida. Se plantearon desarrollos no convencionales, para tener listos cientos de millones de dosis en poco tiempo. Recurren, por ejemplo, a vacunas de mRNA y DNA, porque son sencillas de producir y son fácilmente escalables –es decir, que se pueden fabricar de forma masiva fácilmente–.

En todo este tiempo se han ido probando con otras enfermedades –aunque ninguna ha sido empleada en una vacuna aprobada– y, cuando en enero se publicó el primer genoma de SARS-CoV-2, ya tenían las máquinas al ralentí para hacer pruebas y comprobar qué proteína era más inmunogénica. Gracias a eso en seguida se pusieron en marcha plataformas que se pueden producir rápidamente.

-Y en un tiempo récord comenzaron sus ensayos en humanos...

Sí, gracias a que ya tenían capacidad para manufacturar las vacunas suficientes como para empezar los ensayos clínicos y gracias a plataformas como GAVI («La alianza para la vacunación») . Ahora hay mucho interés en averiguar cuál es al capacidad de producción de vacuna en todo el mundo, no solo para hacer el «bulk» –el propio antígeno– sino también para liofilizarlo y envasarlo en viales, lo que suele ser un cuello de botella. En general no parece que vaya a ser suficiente con una única vacuna o una única fábrica.

-Lo anterior implica que la pandemia de gripe A de 2009 tuvo efectos positivos para el sistema, ¿no?

Sí. Con el apoyo de gobiernos e instituciones se pusieron a punto plataformas que al ser ligeramente modificadas pueden servir para responder rápidamente. Las epidemias de SARS y MERS también ayudaron: una buena parte de los estudios y de las regulaciones han avanzado mucho gracias a estas epidemias.

-¿Está la AEMPS colaborando con los grupos españoles que están desarrollando vacunas?

Estamos a disposición de los científicos para que el desarrollo esté alineado con el camino regulador y no haya ningún retraso. Evaluamos cosas como qué tipo de estudios van a ser aceptables para la autorización o qué se puede hacer para acelerar el desarrollo. Para ello, participamos en reuniones, tanto a nivel nacional como internacional, porque muchos de los asuntos se discuten a nivel europeo.

-¿Para cuándo podría estar lista la primera vacuna?

Se quiere tener lista para mediados de 2021. Lo que se suele hacer en 10 o 15 años se va a hacer en un año o año y medio.

-¿Cuándo empezaría a suministrarse?

Hay muchas cosas que podemos controlar: para que un medicamento sea autorizado los beneficios han de superar a los riesgos. Eso depende de muchos factores, como si la enfermedad está controlada o no, de si primero hay que vacunar a ciertas subpoblaciones, de si hace falta una o varias dosis o de si la respuesta inmunológica es buena o no en gente de edad avanzada.

Todos estos datos los desconocemos para cada candidato a vacuna, así que no sabemos cuál va a ser la buena, o si las primeras serán las mejores. Es aventurado decir cuál va a ser la situación: hablamos de una enfermedad que hace unos meses no conocíamos.

-A pesar de esa incertidumbre, muchos de los anuncios de las compañías parecen bastante triunfalistas...

Creo que hay que ser muy cauto a la hora de interpretar lo que se está publicando. Hay una carrera brutal por ser el primero en publicar resultados positivos, pero se están publicando muchos estudios sin revisión por pares, o bien se está autopublicando sus propias investigaciones. El afán por ser los primeros nos ha llevado a publicitar algunos ensayos o estudios que en realidad no merecían tanto crédito.

Lo cierto es que la respuesta está por llegar: hay muchos ensayos con miles de pacientes en marcha. Muchos de ellos ahora están por debajo del radar pero darán resultados relevante, sobre todo para tratamientos antivirales o de anticuerpos monoclonales. Quizás cuando esta vorágine pase habrá que replantearse el sistema de publicación y cómo genera ciertas expectativas que luego no se pueden cumplir.

-Algunas compañías han asegurado que tendrán listas sus candidatos a vacuna en septiembre o diciembre...

Muchas compañías van a hacer lo que se llama «fabricación a riesgo», lo que quiere decir que empezarán la producción industrial sin tener resultados de fase tres –en la que se evalúa la eficacia de una vacuna en una población muy vasta–, gracias al apoyo económico de donantes e instituciones. Además están haciendo partes del desarrollo en paralelo.

-¿Cómo se está acortando tanto el proceso?

Se ha pasado de realizar un desarrollo secuencial a un desarrollo en paralelo, en el que además se hacen estudios con un número mucho mayor de pacientes. Además, cuando se usan plataformas ya conocidas –como virus o proteínas empleados para vacunar–, que se han usado ya en otras enfermedades, se intenta abreviar y empezar antes los ensayos en humanos, incluso sin acabar los estudios preclínicos en animales.

-En el grupo de Mariano Esteban, en el Centro Nacional de Biotecnología (CNB-CSIC) trabajan con una plataforma ya empleada en otras enfermedades. ¿Por qué no han empezado ya los ensayos clínicos?

Trabajan con el MVA –Virus Vaccinia Modificado de Ankara –, un virus bien conocido con el que hay varias vacunas autorizadas. Me consta que el Instituto de Salud Carlos III y el Ministerio de Ciencia están apoyando este y otros desarrollos para empezar la fase clínica cuanto antes.

-¿Se está trabajando ya en preparar ensayos clínicos con vacunas experimentales españolas?

Conforme vayan avanzando se plantearán los ensayos clínicos. Seguro que el ministerio, el ISCIII y los investigadores ya lo están valorando.

-¿Se está barajando en Europa infectar a voluntarios sanos para estudiar la eficacia de vacunas?

Se está estudiando a nivel europeo, tanto desde un punto de vista ético como científico. Que se apruebe o no dependerá de que existan tratamientos o anticuerpos monoclonales capaces de bloquear al virus.

-Tengo entendido que la manufacturación a gran escala de una vacuna es una de las etapas más complejas. ¿Cómo se realiza?

El marco en el que se hace el escalado son las GMPs, las normas para una correcta manufacturación, que regulan todo, desde los estándares de los materiales hasta las condiciones de esterilidad. También requiere fábricas con una gran capacidad de producción.

-¿Es esta la etapa más cara?

Es muy difícil poder saber cuáles son los costes de cada fase. Por ejemplo, no es lo mismo que tengas una fábrica capaz de hacer cierto proceso que si tienes que construir instalaciones adicionales. Pero hay algo evidente: no cuesta lo mismo hacer miles de dosis que cientos de millones: la dificultad depende de la escala. Pero no hay que olvidar que esto se hace normalmente con cualquier medicamento y es algo para lo que las compañías tienen experiencia.

-¿Hasta qué punto son preocupantes los movimientos antivacunas?

Ponen en tela de juicio una de las medidas de salud que más eficacia han demostrado y preocupan mucho en Europa. De hecho, uno de los ejes de trabajo es reforzar el conocimiento sobre la vacunación. Conviene conocer sus características: es la única intervención de un medicamento que se realiza en personas sanas, y ningún medicamento es totalmente inocuo. No se pueden asumir los mismos riesgos cuando hay una enfermedad que cuando no la hay.

-Supongo que los ensayos clínicos están muy determinados por ese cálculo de riesgos y beneficios, ¿no?

Sí, es algo muy complejo, no es blanco y negro. Si hace unas semanas le hubieras preguntado a la gente, en el día con más muertes, cuál era el riesgo del virus, habrían dicho que es enorme. Pero si los preguntaras hoy, esas personas ya estarían menos dispuestas a asumir riesgos con una vacuna.

-Me recuerda a lo que pasó con la pandemia de 2009. Se compraron dosis que no se usaron y hubo muchas críticas.

Es muy difícil dar con el punto justo. Te acusan igual por no haberlo previsto que por haberte pasado. Por eso a la hora de explicar los riesgos de los ensayos clínicos, recuerdo el juego de las siete y media , que aparece en «La venganza de Don Mendo».

Y un juego vil/que no hay que jugarlo a ciegas,/pues juegas cien veces, mil,/y de las mil ves febríl/que o te pasas o no llegas,/Y el no llegar da dolor,/pues indica que mal tasas/y eres del otro deudor./Más hay de ti si te pasas!/¡Si te pasas, es peor!