La diabetes, epidemia silenciosa

Sobre todos estos temas trató el VIII foro de ABC Salud sobre Diabetes, en el que estuvieron representados pacientes y especialistas. Patrocinado por la multinacional Lilly, el foro estuvo presidido por el director general de atención primaria de la Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid, Antonio Alemany, quien destacó la importancia de la detección precoz desde Atención Primaria de la diabetes tipo 2. Y es que según el estudio «Di@bet.es», realizado por el Centro de Investigación Biomédica en Red de Diabetes y Enfermedades Metabólicas Asociadas (CiberDem) y el Instituto de Salud Carlos III, en colaboración con la Sociedad Española de Diabetes (SED), el 13,8% de las personas mayores de 18 años que viven en España padecen este tipo de diabetes prevenible, que va asociado a malos hábitos de vida. Una cifra que se eleva hasta el 30% en el caso de los mayores de 65. Y el dato más preocupante es que casi la mitad de las personas afectadas (el 6%) desconoce que es diabética, con los riesgos que ello implica.

El Estudio «Di@bet.es» es el primero que se hace en España para determinar prevalencia de esta patología con un número amplio de pacientes, una metodología adecuada, basado en analíticas y curvas de glucemia, y englobando a todo el territorio nacional.

Ángel Cabrera, presidente de la Federación de Diabéticos Españoles (FEDE) señaló su preocupación por ese 6 por ciento de pacientes sin diagnosticar y apuntó su perfil: «Una persona en torno a los 50 años, obesa y probablemente con antecedentes familiares, que desconoce que tiene diabetes tipo 2». Y es que esta patología no da síntomas hasta que el páncreas está bastante alterado, apunta el doctor José Ángel Díaz, secretario de la Sociedad Española de Diabetes (SED).

Sin embargo, sí deja huella, como aclara el vicepresidente de la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición, Antonio Picó: «Niveles de glucosa entre 150-170 mantenidos durante muchos años, aunque no producen síntomas clínicos, dañan las arterias. Cuando diagnosticamos a un paciente con diabetes 2 nunca sabemos cuándo comenzó de verdad la enfermedad. Pero esos años con cifras altas de glucosas han estado dañando continuamente sus arterias, aumentando el riesgo de infarto o accidentes cerebro vasculares. Es igual que el colesterol, no duele pero los niveles altos multiplican por cuatro el riesgo de infarto. Hay que actuar de forma precoz para prevenir estos problemas».

El doctor José Javier Mediavilla, coordinador del Grupo de Diabetes de la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (Semergen), apunta otro motivo por el que la diabetes pasa desapercibida en sus etapas iniciales: «La primera glucemia que se eleva en la diabetes tipo 2 es la postpandrial [después de las comidas] y nosotros basamos el diagnóstico en la glucemia basal, que se mide en ayunas. Ahí se nos pueden pasar por alto algunos paciente».

Falla la prevención primaria, o lo que es lo mismo, las estrategias para evitar que la enfermedad aparezca, coincidían los expertos presentes en el foro: «No hay ninguna campaña clara de prevención de diabetes. En otros países se ha visto que la recomendación de treinta minutos de ejercicio realizados cinco días a la semana y una dieta equilibrada disminuye el número de casos de forma importante», apunta el secretario de la SED, José Ángel Díaz.

Tampoco hay una educación desde la escuela para inculcar en los chavales el riesgo que conlleva la obesidad, patología que trae de la mano a la diabetes, hasta el punto de que se baraja el vocablo «diabesidad» para designar esta conjunción adversa que multiplica el riesgo de muerte prematura. Para Ángeles Prieto, coordinadora de Pacientes de la Escuela Andaluza de Salud Pública (EASP), sería necesario que en el plan de estudios de los escolares se dedicaran más horas a la práctica de ejercicio —que en algunos casos queda reducida a 40 minutos semanales, muy lejos de las recomendaciones de la Unión Europea—. Además, recordaba el doctor Picó, los chavales han pasado del bocadillo en la calle en los años 70 mientras jugaban en la hora de la merienda a los bollos frente al ordenador o la consola.

Fundamental, insistía Ángeles Prieto, que los pequeños aprendan a comer de forma saludable y para ello sería interesante retirar definitivamente las máquinas de bollería de los colegios, que aún siguen a disposición de los chavales en muchos casos. En este punto Alemany recordó que hay una guía de alimentación para jóvenes editada por la comunidad de Madrid. Aunque de nada sirve editar guías si los padres no dan ejemplo y en las comidas y cenas no se sigue una dieta saludable, como recuerda Mediavilla.

En opinión del vicepresidente de la (SEEN), «el problema es serio y va a ser ingobernable. Debería haber un acuerdo entre distintas Consejerías, casi de Estado, para abordar el problema de la alimentación y el estilo de vida infantil». Sedentarismo y alimentación desequilibrada sientan la bases para una aparición temprana de este tipo de diabetes que hasta hace poco «se consideraba siempre una patología de adultos de edad avanzada. Sin embargo, ahora la edad de aparición se ha adelantado. Desde la infancia la obesidad juega un papel importante y trae de la mano la diabetes a edad temprana», advierte el doctor Díaz. Otro datos inquietante es que también va en aumento la diabetes tipo I en los recién nacidos.

Y es que, cuando los hábitos no se adquieren desde la infancia, cambiarlos en la edad adulta es una de las tareas más difíciles, como señala Ángeles Prieto. Y sin embargo, es fundamental a la hora de abordar el tratamiento de diabetes tipo 2. Los expertos coinciden, «el manejo de la diabetes se basa en una alimentación equilibrada y actividad física. El mejor fármaco no se optimiza sin estos dos factores», resume Mercedes Galindo, educadora en diabetes del servicio de Endocrinología y Nutrición del Hospital Clínico de Madrid.

El doctor Picó precisa que «el beneficio que tiene la pérdida de 5 a 8 kilos de peso sobre los niveles de glucosa es superior al de cualquier fármaco, salvo la insulina. Luego el uso de medicamentos no debería de ninguna manera eximir de recomendar la pérdida de peso como única medida que puede resolver la diabetes». Y es que cuando los kilos se mantienen a raya, la diabetes tipo 2 puede llegar a desaparecer por completo: «Va ligada al sobrepeso y si se resuelve éste, desaparece. Después de la cirugía bariátrica para corregir la obesidad, la diabetes se revierte en el 90% de los casos. En el 10% restante no se logra porque el páncreas está muy agotado ya».

Sin tratamiento adecuado, el páncreas, órgano productor de la insulina, se ve sometido a un sobreesfuerzo para controlar los niveles de glucosa. Necesita producir más porque el sobrepeso disminuye la eficacia de esta hormona. Y cuando el páncreas trabaja mucho más de lo que debería, acaba claudicando, explica Picó. De ahí, señala este especialista, que a partir de 2010, la recomendaciones de las dos principales sociedades científicas del mundo que marcan las pautas a seguir en el tratamiento de la diabetes, la Sociedad Americana de Diabetes (ADA), y la Asociación Europa para el Estudio Diabetes (ESAD), recomienden el tratamiento farmacológico desde el diagnóstico, con niveles de glucosa en sangre por encima de 125.

Cuando la medicación se retrasa, el organismo responde peor a la larga, es lo que los expertos llaman «memoria metabólica», que hace referencia a que el control inicial de la patología influye sobre la evolución clínica posterior. «Si se consigue el control glucémico en los primeros años, las complicaciones son menores». Complicaciones para nada despreciables: la hiperglucemia crónica, incluso en ausencia de síntomas, conlleva lesiones en múltiples tejidos, con daños especialmente en los pequeños vasos de la retina, los riñones y los nervios periféricos. La diabetes es una de las principales causas de ceguera, amputaciones y enfermedad renal terminal en las sociedades desarrolladas. Adicionalmente, conlleva un importante riesgo de enfermedades cardiovasculares, tanto por sí misma como por su asociación a otros factores de riesgo, como hipertensión arterial y dislipemia.

Otro aspecto a tener en cuenta en esta patología es que la medicación no suple al ejercicio y la dieta equilibrada, como advierte Picó: «La diabetes no es como el colesterol o la tensión arterial, en los que independientemente de la dieta los niveles se normaliza. En este caso, si el paciente no sigue las indicaciones de higiénico-dietéticas, aunque le pusiéramos una bomba de insulina, no se lograría el control de la glucosa».

Sin embargo, cerca de la mitad de las personas con diabetes no tienen un buen control de su enfermedad. Las causas, como apunta el doctor Díaz, son variadas. Por un lado, la despreocupación del paciente, que piensa que un control eficaz «es problema del médico»; por parte de los facultativos, «el no ser más agresivos con los tratamiento para que se cumplan los objetivos»; el incumplimiento del paciente a la hora de seguir las pautas de medicación y las recomendaciones de vida sana, por «falta de aceptación de la enfermedad». Y a esto hay que unir los fallos del sistema sanitario, listas de espera...

¿Cómo solventar el problema de la falta de adherencia al tratamiento y hábitos de vida correctos? Fomentando la autonomía del paciente y su mayor conciencia de autocuidado, una asignatura en la que los españoles estamos por debajo de la media europea. Y es que ante patologías crónicas, el paciente no siente un riesgo inminente, apunta Ángeles Prieto. El camino pasa, añade Mercedes Galindo, por enseñar a la persona con diabetes a ser autónoma en su vida diaria. Para el director general de Atención Primaria, «el diabético tiene que participar más en su autocuidado, aunque no sea consciente de los riesgos que corre a largo plazo, a diferencia de quien tiene una Epoc y no puede respirar».

Desde la industria, apunta José Antonio Sacristán, director médico de Lilly, se ponen en el mercado tratamientos en posologías cada vez más cómodas. Además ahora hay muchas opciones de tratamiento que permiten adaptarlo a cada paciente.

Otro tema sobre la mesa fue el efecto de la crisis sobre esta patología. «Tenemos cobertura de seguimiento de diabéticos por encima de otros países, aunque es necesario mejorar todavía más. Debemos ver cómo gestionar la enfermedad crónica en un escenario adverso como el actual y cómo mejorar la eficiencia con la prevención. No es tanto una cuestión de recursos como de un diseño racional de los sistemas asistenciales. Se puede ganar en calidad sin hacer recortes», señalaba Alemani.

El representante de los pacientes, Ángel Cabrera, tienen claro que la situación económica ya está pasando factura: «Ya no es el propio médico quien toma las decisiones respecto al tratamiento, porque está limitado por los recursos sanitarios. De nada sirven entonces los avances en técnicas y medicamentos. El médico debe ser el único prescriptor, sin imposiciones», afirmaba rotundo.

En ausencia de un pacto nacional sobre Sanidad, la falta de recursos podría agudizar las diferencias ya existentes entre comunidades autónomas, como destacaba el doctor Díaz: «Desde el punto de vista de la atención especializada se han hecho avances importantes para atajar las complicaciones asociadas a la diabetes, como disminución de amputaciones o las malformaciones en la gestación. El Uso de bombas infusoras de insulina es un gran avance. Pero las irregularidades autonómicas son muy importantes. No hay las mismas oportunidades en todas las comunidades autónomas». Cabrera puntualizó que incluso dentro de una misma comunidad las prestaciones varían de un hospital a otro. «El médico no puede estar a las órdenes del gerente. Si la bomba de insulina es lo más adecuado para un paciente, debe poder prescribirla». Y recordó que con la bomba se reduce el coste de insulina, se gana en calidad de vida y se reducen las hospitalizaciones, que suponen el 30% del gasto en diabetes. Con crisis o sin ella la diabetes es una patología ligada al estilo sedentario de vida que deberemos combatir desde la infancia, para salvaguardar la salud de las siguientes generaciones, mantener su esperanza de vida y, de paso, no sobrecargar el sistema sanitario en estos tiempos adversos.