Tumores cerebrales

Los tumores cerebrales primarios son un grupo muy variable de tumores con muy distinto origen, pronóstico y tratamiento. Pueden variar desde tumores muy infrecuentes como el astrocitoma pilocítico curable con cirugía exclusiva hasta el glioblastoma multiforme virtualmente incurable a pesar de tratarse con cirugía, radioterapia y quimioterapia.

El tumor primario benigno más frecuente es el meningioma (tumor originado en las cubiertas del cerebro denominadas meninges). En el adulto, los tumores primarios malignos más frecuentes son gliomas o astrocitomas . Los gliomas se originan de los astrocitos o células gliales del cerebro que forman, junto con la red vascular, el soporte de las neuronas. A su vez, los astrocitomas según sean menos o más agresivos se clasifican como grado I, II, III (astrocitoma anaplásico) y IV ( glioblastoma multiforme ).

No existe una causa conocida responsable de esta enfermedad. Menos del 5% de gliomas tienen una historia familiar conocida y existen diversas enfermedades degenerativas cerebrales que predisponen a padecer gliomas. Tampoco se ha demostrado que los teléfonos móviles sean causantes de una mayor incidencia de estos tumores cerebrales,ni tampoco la ingesta de alcohol ni el hábito tabáquico.

La cefalea es el síntomas inespecífico más frecuente y en muchas ocasiones es difícil que su presencia nos haga sospechar en un tumor cerebral. las nauseas, vómitos y síntomas derivados del incremento de la presión intracraneal como la somnolencia pueden ser más indicativos de la presencia de un tumor cerebral.

Existen otros signos y síntomas más específicos que aparecen dependiendo de la localización de la enfermedad como son los signos focales (pérdida de fuerza, dificultad para hablar o déficit del campo visual), convulsiones y hemorragia .

Ante la sospecha de un tumor cerebral, el método de imagen que se debe recomendar es la resonancia magnética porque tiene mejor definición anatómica que la TAC y delimita con mayor precisión los tumores cerebrales.

El diagnóstico definitivo se realiza anatomopatológicamente después de la resección o biopsia del tumor. Ésta última se debe realizar siempre aunque el tumor sea irresecable o inoperable. Es cierto que en algunas localizaciones tumorales como es el tronco cerebral es recomendable no realizar biopsia por las graves secuelas que puedan derivar de ella.

En los casos de cáncer de pulmón, especialmente de celula pequeña, melanoma y tumores renales se realiza RM para descartar la presencia de metástasis cerebrales antes de iniciar el tratamiento del tumor primario por la alta probabilidad de diseminar al cerebro.

Existe una exploración metabólica denominada PET (tomografía de emisión de positrones) que es capaz de medir el comportamiento del tumor (más o menos agresivo) según la incorporación de glucosa u otras moléculas marcadas. En esta fase diagnóstica puede ser útil para dirigir la biopsia hacia un área de características más de alto grado, o en los casos que se contraindique la biopsia como complemento a la información aportada por la resonancia magnética cerebral.

El pronóstico de los pacientes con tumores cerebrales están inversamente relacionado con la edad y grado histológico y directamente relacionado con la situación clínica del paciente. Algunos marcadores moleculares se han identificado como factores pronóstico (por ejemplo la deleción 1p19q en oligodendrogliomas)

En los gliomas de bajo grado I y II los factores de buen pronóstico que se han reconocido son la edad menor de 40 años, diámetro tumoral menor de 6 centímetros, que el tumor no sobrepase la línea media, el tipo histológico oligoastrocitoma y la ausencia de déficits neurológicos. Dependiendo del número mayor o menor de estos factores se predice una mejor o peor supervivencia, de 9 a 2 años respectivamente.

Los factores de buen pronóstico para los gliomas III y IV son la edad (menor de 40 años), tener buen estado general con autonomía, estado mental normal y conseguir una resección quirúrgica completa. La supervivencia en estos pacientes con tumores de alto grado es menor, oscilando entre 2 años y 6 meses según el grupo pronóstico.

La edad menor de 60 años, la presencia de metástasis cerebral única y la ausencia de otra localización de enfermedad metastásica son factores asociados a mejor pronóstico en pacientes con metástasis cerebrales.

Se utilizan los anticonvulsionantes y corticoides como tratamiento de soporte en algunos pacientes.

El tratamiento definitivo incluye cirugía, radioterapia y quimioterapia .

En los gliomas de bajo grado el tratamiento recomendado es cirugía y radioterapia . Se recomienda dosis intermedias de radioterapia (50 Gy) y se ha demostrado que la administración de la radioterapia en el periodo postoperatorio no incrementa la supervivencia de estos pacientes respecto a administrarla cuando progrese la enfermedad pero aumenta el tiempo en el que el tumor está controlado.

En los gliomas de alto grado el tratamiento que ha demostrado mayor supervivencia es la combinación de cirugía (siempre que sea factible), radioterapia a una dosis mayor que en los gliomas de bajo grado y quimioterapia . El componente del tratamiento postoperatorio que ha demostrado mayor beneficio es la radioterapia y por esta razón se recomienda administrar una dosis adecuada (60 Gy) en un volumen confinado con técnicas sofisticadas que permitan excluir fuera del campo de irradiación la mayor proporción de tejido cerebral sano para evitar toxicidad. Para ello se utilizan distintas técnicas novedosas como la radioterapia tridimensional conformada , radioterapia con modulación de la intensidad del haz y técnicas estereotáxicas . Se han incorporado nuevos fármacos quimioterápicos que han demostrado actividad (15-30% de respuestas) en los tumores de alto grado como son la temozolamida , taxanos, irinotecan. Además recientemente se ha aprobado en España el uso de polímeros de BCNU (camurstine) que se depositan en la cavidad quirúrgica durante la cirugía y van liberando lentamente el fármaco para tratar la enfermedad residual alrededor del lecho quirúrgico. La combinación simultánea de temozolamida y radioterapia ha demostrado un beneficio en supervivencia frente a radioterapia exclusiva en los gliomas malignos. También, la combinación de quimioterapia con fármacos moleculares (anti receptores de crecimiento) como el Bevacizumab, están demostrando altas tasas de respuesta.

El tratamiento de las metástasis cerebrales puede ser quirúrgico (metástasis única o sintomática) o con radiocirugía (metástasis menor de 3 cm). A este tratamiento suele asociarse radioterapia de todo el contenido craneal ( radioterapia holocraneal ).

Después de finalizar el tratamiento se debe realizar un seguimiento del paciente con resonancia cerebral . Cada 6 meses en los gliomas de bajo grado y cada 3 meses en los gliomas de alto grado.

Existen dos situaciones en las que la resonancia a veces no identifica con seguridad las imágenes observadas. Una relativamente frecuente es la aparición en el periodo de seguimiento de un glioma de alto grado sobre un glioma de bajo grado conocido y la otra es la observación después de tratamiento con radioterapia de una lesión residual denominada necrosis que es indistinguible de un tumor de alto grado. En estas circunstancias se puede utilizar la PET que puede resolver estas dudas diagnósticas.