La importancia de la historia clínica para la defensa de los profesionales sanitarios

Dos son los pilares básicos, que bien cumplimentados, van a evitar un gran número de reclamaciones contra los profesionales : de una parte, la Historia Clínica (HC), y de otra, el Documentos de Consentimiento Informado (DCI). Hoy nos centraremos en el primero. Su definición legal, la encontramos en el Artículo 3 de la Ley 41/2002, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, “conjunto de documentos que contienen los datos, valoraciones e informaciones de cualquier índole sobre la situación y la evolución clínica de un paciente a lo largo de un proceso asistencial”.

En cuanto al contenido de la HC, la ley nos establece unos mínimos: datos identificativos del paciente , centro, anamnesis médica, motivo de la consulta antecedentes, exploraciones, diagnósticos, órdenes de exploración complementarias, tratamiento, observaciones clínicas sucesivas a la primera consulta, informe de alta y consentimiento del paciente. Destaco estos dos últimos documentos, pues mi experiencia profesional me dice que en muchas ocasiones se echa en falta su inclusión en la HC. No conviene olvidar, que el DCI forma parte integrante de la HC, es decir, no es un documento ajeno a la misma, y siempre debe de quedar incluido en la misma.

Al margen de la importancia que tiene la HC para el propio paciente, es el documento clave que, bien confeccionado, podrá acreditar, sin ninguna duda, que la actuación de los profesionales ha sido correcta y conforme a la “lex artis”, y por lo tanto, su carencia, “priva de un elemento valioso para la prueba de la responsabilidad médica y debe perjudicar a quien le era exigible como deber de colaboración o cooperación en la difícil actividad probatoria y esclarecimiento de los hechos”. En otras palabras, la ausencia de la HC, constituye en sí misma, culpa del profesional , ya que su redacción es un deber del mismo.

Por otra parte, la HC debe de ser legible, evitando en la medida de lo posible, símbolos y abreviaturas; esto último no resulta aplicable en caso de historias clínicas electrónicas. Según lo dispuesto en el Artículo 46.5 de la Ley 10/2014, de Salud de la Comunidad Valenciana, en virtud de los principios de unidad e integración, se fomentará el establecimiento de un único modelo normalizado de historia clínica electrónica. Y se gestionará a través de un sistema de información corporativo , que garantizará la calidad, la accesibilidad y la seguridad, así como la coordinación y la continuidad asistencial.

Por mi experiencia profesional, puedo manifestar que se escribe poco, o no tanto como se debería, y no conviene olvidar que cuando un profesional es denunciado, lo primero que hace el juez es solicitar al facultativo o centro hospitalario, la remisión de la HC, con objeto de que por el Médico Forense adscrito al Juzgado, se emita una primera valoración sobre si el profesional denunciado a actuado o no de forma correcta. Como decía antes, su valor probatorio es indudable.

Como ejemplo de la importancia del valor probatorio de la HC, podemos destacar la Sentencia dictada por la Sala Primera del Tribunal Supremo de 14 de marzo de 2013, que condena al facultativo y a su aseguradora, por no haber detectado las malformaciones de la niña durante el embarazo (nació sin antebrazos ni manos), haciendo especial hincapié en que no consta dato alguno en la HC de las tres primeras ecografías realizadas a la gestante, estando únicamente reseñadas las realizadas cuando ya no existía posibilidad legal de aborto. Se observa que pesa mucho en el razonamiento del Tribunal, la falta de cuidado con la HC, más que el reproche de no haber visto las malformaciones, pues la misma Sentencia argumenta que era difícil verlas con la evolución de la técnica existente en 1994 cuando nació la niña.

Por todo ello, desde la ADSCV, en todas las Jornadas que vayamos organizando y especialmente, en el primer Congreso que pretendemos realizar el próximo año, seguiremos haciendo especial hincapié en la importancia de la Historia Clínica.

*Presidente de la Asociación de Derecho Sanitario de la Comunidad Valenciana (ADSCV)